A pandemia trouxe aos olhos nus os desafios que o setor de saúde brasileiro tem pela frente e como as mudanças ganham força em momentos de crise.
A crise é perigo e oportunidade. Um dos perigos da crise desencadeada pela Covid-19 é se ater apenas à ações de curto prazo, perdendo a oportunidade de transformações que corrijam distorções centrais de nosso sistema de saúde.
É essencial transformar os modelos econômicos e assistenciais que garantam, de maneira perene, a sustentabilidade do setor pela entrega de valor ao paciente. O valor em saúde é qualidade assistencial dividida por custo e o inverso de valor é desperdício.
Em um modelo de pagamento fee for service (pagamento por serviço), o sistema de saúde entrega volume, cuidado fragmentado e desperdício, deixando como principais perdedores os pacientes e a fonte pagadora. Com a pandemia, o fee for service fez sua mais nova vítima: o setor hospitalar, em especial da saúde suplementar. Enquanto as operadoras de saúde registraram taxa de sinistralidade de caixa de 66%, ante valores próximos a 80% no mesmo período em 2019, os hospitais privados enfrentam queda de 30% a 40% das suas receitas. É certo que a situação atual das operadoras não deve perpetuar, face ao aumento de desempregados, queda do PIB e retomada das atividades hospitalares, mas novamente temos um jogo de ganha e perde.
Neste momento, temos a oportunidade de mudança definitiva para um modelo de pagamento hospitalar em que todos ganhem.
Apenas para exemplificar o desperdício do modelo atual, estudo recente do DRG Brasil, intitulado Diretrizes para um Sistema de Saúde Baseado em Valor, avaliou 501.821 internações hospitalares do país, que consumiram 1.801.177 diárias, sendo que destas, 678.997 diárias poderiam ter sido evitadas, o equivalente a 37,7% de todas as diárias hospitalares consumidas para tratar os pacientes da população estudada. Em 2019, a Planisa apurou o custo mediano de R$ 715,60 referente a uma diária de internação em unidade não crítica em 80 hospitais brasileiros. Se aplicarmos os dados do DRG Brasil e da Planisa, concluímos que foram consumidos, somente em diárias evitáveis, aproximadamente R$ 1,28 bilhão, recurso que poderia ser compartilhado pelas diversas partes interessadas do sistema de saúde brasileiro.
Assim, entendemos que uma das alternativas para superar essa situação, especificamente nas internações, seria a mudança do modelo tradicional de remuneração, o fee for service conta aberta, para pagamento baseado em valor, sendo parte deste pagamento por Orçamentos Global (global budgets), que permitem maior previsibilidade financeira tanto para os hospitais, quanto para as operadoras de saúde e parte por bônus variável de acordo com metas de eficiência e resultados assistenciais. Este modelo já é praticado amplamente pela esfera pública e nesta linha de financiamento surgiram as Organizações Sociais de Saúde (OSSs), que fazem parte de um modelo de parceria adotado pelo governo para a gestão de unidades de saúde.
O orçamento e o bônus se baseariam no histórico recente da volumetria das internações da unidade hospitalar, controlado e com preços ajustados pela variação da complexidade e criticidade, o case mix da população atendida no hospital. O case mix é uma medida de complexidade e criticidade assistencial hospitalar baseada na idade, doença que determinou a internação, nas doenças pré-existentes e nos procedimentos realizados, usado em todo o mundo desde a década de 80 e mensurado pela metodologia DRG (Diagnosis Related Groups). Ainda existirá o fee for service para pacientes que são outliers (fora da curva) de consumo, como aqueles que exigem longa permanência.
O setor de saúde brasileiro tem solução através de uma nova concertação entre as partes interessadas em um modelo que garanta ganhos para todos e a entrega de valor ao paciente.
*Marcelo Tadeu Carnielo é administrador, diretor técnico da Planisa e especialista em gestão de custos hospitalares; Renato Couto é doutor em infectologia, presidente do Grupo IAG Saúde e cofundador do DRG Brasil.
Fonte: Estadão.
