A auditoria em saúde é uma ferramenta que faz a revisão, perícia e intervenções nos procedimentos prestados por profissionais de saúde. Ou seja, ela avalia os processos e os serviços que são prestados dentro de clínicas, consultórios, laboratórios e hospitais, visando identificar falhas quanto à legislação que regula o setor, além de ser uma importante ferramenta de gestão.
E por que esse tema é tão importante para as operadoras de saúde? Uma pesquisa da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), apontou que os custos com assistência incluem consultas e internações, além de outros tratamentos, que chegam a tomar 80% da receita arrecadada pelas operadoras.
Nesse sentido, a auditoria em saúde tem um papel fundamental para ajudar a reduzir os custos operacionais, bem como evitar a glosa hospitalar e fazer com que a sua operadora não pague mais do que deveria.
Nesse artigo, vamos apresentar os passos que uma guia percorre dentro de uma operadora de saúde e como a auditoria atua em cada etapa. Além disso, vamos mostrar a solução da Impacto, para agilizar e trazer segurança para o processo de auditoria.
Qual é o caminho percorrido por uma solicitação dentro da operadora de saúde?
Após o cliente da sua operadora fazer uma solicitação de algum procedimento, consulta ou exame, essa solicitação percorre um longo caminho até a finalização, com a realização, ou não, do que foi pedido. Veja abaixo o caminho:
- portal de autorização;
- central de regulação;
- auditoria concorrente;
- auditoria retrospectiva;
- processamento das Contas Médicas;
- liberação para pagamento.
Para que serve a auditoria em saúde dentro das operadoras?
O objetivo principal da auditoria em saúde é ajudar você a alcançar melhores práticas, que facilitem o processo de controle entre a sua operadora e os seus contratantes, para que você não pague mais do que deveria.
É comum que as empresas do setor não façam um acompanhamento do estado clínico dos seus beneficiários e, com isso, percam uma grande oportunidade de implementar políticas de prevenção e reduzir custos.
Outro fator em que a auditoria pode ajudar é na detecção de glosas médicas, que contribui consideravelmente para o desequilíbrio financeiro das operadoras. Isso sem falar nas fraudes de prestadores, diagnósticos incorretos com intenção fraudulenta entre outros problemas.
Em relação à auditoria focada em operadoras de planos de saúde, são realizados três tipos de auditorias. Prospectiva, retrospectiva e concorrente. Vamos entender melhor cada uma delas?
Auditoria prospectiva
Análise dos processos e atividades antes de sua realização, visando prevenir fraudes e outros problemas. Ela atua nos setores de autorizações, liberação de guias ou regulação. Nessa modalidade o procedimento é analisado não apenas pelo quesito técnico, mas também questões administrativas como cobertura do plano, ou contratação do prestador, por exemplo.
Auditoria retrospectiva
Como o próprio nome diz, trata-se da análise dos processos, possíveis falhas e acertos que já foram realizados por sua operadora. Aqui, pode-se analisar o número de altas/mês em relação ao número de prontuários, o valor em reais das contas acima de determinado valor, ou por sorteio e amostragem de prontuários.
Auditoria concorrente
Nesta modalidade, as equipes de auditores da clínica da sua operadora, e onde será realizado o procedimento, farão o fechamento diário dos custos de determinado paciente. Contudo, para que esse processo seja feito de forma rápida e segura, é fundamental o uso da tecnologia.
Auditorias e Glosas Hospitalares
Ao terminar um procedimento coberto pelo plano de saúde da sua operadora, o auditor do hospital ou clínica faz o fechamento da fatura e envia para autorização do plano de saúde que, por sua vez, faz o mesmo processo de auditoria e autoriza ou não o pagamento.
No caso de indeferimento, ocorre a glosa hospitalar, que pode levar prejuízo tanto para a clínica, quanto para sua operadora de planos de saúde.
Uso da tecnologia para auditorias em saúde
Contar com a ajuda de soluções que façam esses processos de forma automatizada, com inteligência e rapidez, trará um ganho para a sua empresa, pois reduzirá o custo com pessoal e diminuirá os erros causados pela ação humana.
Um sistema pensado na gestão de operadoras de saúde poderá ajudá-lo a:
- garantir a não realização de pagamentos indevidos;
- minimizar fortemente as fraudes durante os atendimentos;
- diminuir ações judiciais por prazos e falta de respostas;
- otimizar o andamento das autorizações;
- reduzir o custo da operação.
Como vimos, o processo que uma guia percorre até a liberação do pagamento é extenso, e a auditoria em saúde está presente em várias áreas de atuação das operadoras de planos de saúde. Sendo assim, ela é um processo importante para o sucesso da gestão, diminuindo os custos operacionais e evitando pagamentos desnecessários.
Ter essas etapas organizadas pode garantir uma melhora considerável em seus resultados, pois a sua operadora conseguirá identificar possíveis problemas com a liberação e o pagamento de procedimentos médicos hospitalares.
A Impacto Auditoria em Saúde, trabalha com os conceitos de inteligência artificial para otimizar e tornar a auditoria uma ferramenta estratégica para a sua operadora. Conheça as soluções da Impacto, peça uma demonstração e descubra como eles podem ajudar na sua gestão de planos de saúde!
