Os desafios do Controle de Infecção Hospitalar em tempos de Covid-19

Entre os grandes desafios determinados pela pandemia está o controle de Infecções Relacionadas à Assistência. Este cenário traz uma significativa responsabilidade aos profissionais de saúde na definição das práticas mais seguras a serem adotadas por hospitais e operadoras.

No início da pandemia, a transmissão por gotículas e aerossóis do trato respiratório era a única via conhecida, além do contato com as superfícies contaminadas por estes materiais biológicos. Mas o vírus tem sido isolado de outras topografias e líquidos corporais, por exemplo, peritônio, placenta, sêmen e fezes. O que se sabe hoje sobre as vias de transmissão?

Outra questão muito significativa foi o reconhecimento de que o vírus é transmitido na fase pré-sintomática. O que isto representa em termos de risco de transmissão e medidas para o controle e prevenção da disseminação do vírus?

À luz da epidemiologia atual, estima-se que 80% das pessoas infectadas evoluem com formas leves da Covid-19, e os demais 20% vão apresentar diferentes e crescentes níveis de gravidade. Já está bem definido que há subpopulações de indivíduos mais suscetíveis a evoluir com as formas mais graves da Covid-19, como pessoas mais idosas e aquelas portadoras de doenças crônicas. Mas qualquer indivíduo é suscetível a adquirir a Covid-19, correto? Quais são as diferenças observadas entre as diferentes faixas de idade em termos de gravidade e mortalidade?

Focando mais agora nas medidas recomendadas para a prevenção da transmissão do SARS-CoV-2 durante a assistência. A prática regular de higienização das mãos com água e sabão e/ou a fricção com álcool a 70% está mais do que nunca indicada em todas as situações de risco de contaminação, e é uma atitude que não gera dúvidas. O distanciamento entre pessoas também é uma recomendação já bem compreendida. Porém, há alguns pontos que nem sempre estão muito claros para os profissionais. Por exemplo, no ambiente hospitalar:

• Todas as pessoas em um hospital devem usar máscaras? Quem deve usar máscara cirúrgica e quando é viável o uso de máscara de tecido?
• No que consiste uma triagem para detecção de possível caso suspeito e quem deve ser triado?
• Quais são as áreas do hospital onde deve ser implantado o sistema de triagem?
• Se houver suspeita de Covid-19, qual a orientação a ser dada à pessoa suspeita, incluindo o profissional de saúde exposto?
• O que caracteriza um procedimento como gerador de aerossol, que é a via mais documentada como a principal forma de transmissão do vírus? Vocês poderiam dar alguns exemplos desses procedimentos?
• Quais os EPIs corretos que devem ser utilizados pelos profissionais envolvidos em procedimentos geradores de aerossol?

Muito tem-se falado - e temido - em relação a escassez de recursos críticos, entre eles a máscara N95. O que seria uso prolongado e estendido deste item, como é recomendado pelo CDC nos Estados Unidos? É possível reprocessar estas máscaras? E o fit test? Há alternativas à máscara N95?

Sabemos que a grande maioria dos hospitais brasileiros não dispõe de áreas de isolamento respiratório com pressão negativa. Quais seriam as medidas de contingência, por exemplo, nas unidades de terapia intensiva, setor de emergência e bloco cirúrgico onde há maior chance de ocorrer procedimento gerador de aerossol? É viável, ou faz sentido, a “descontaminação do ar” com dispositivos de luz ultravioleta?

Na Nota Técnica 06/2020 da Anvisa, entre as cirurgias ou procedimentos com potencial risco para aerossolização com partículas infectantes estão as cirurgias abdominais com acesso ao trato gastrointestinal laparoscópicas ou abertas, e procedimentos de anestesiologia. Inclusive, nesta nota técnica, a Anvisa recomenda que se paciente triado for assintomático para sintomas respiratórios, e se submetido a cirurgia com risco de aerossolização, todos os profissionais envolvidos devem usar a máscara N95. Vocês poderiam nos explicar um pouco mais esta recomendação? Pode-se entender que todo paciente, se não houver confirmação do estado de não portador da Covid-19 deve ser abordado como potencial suspeito em procedimentos de risco?

Os hospitais estruturaram áreas específicas para recebimento de pacientes suspeitos e para pacientes confirmados com a Covid-19. São áreas e equipes exclusivas dedicadas à assistência a estes pacientes. Uma questão muito importante é quando indicar a suspensão das medidas de isolamento para a Covid-19. Quais os critérios que devem ser usados? Baseados em testes laboratoriais (RT-PCR) e clínicos (tempo de evolução da doença e melhoria dos sintomas)? Quais as limitações e cuidados ao interpretar o resultado da RT-PCR? Há algum valor os testes de anticorpos para suspensão do isolamento em nível hospitalar?

No paciente hospitalizado, quando indicar terapêutica com antibacteriano para o paciente Covid-19 suspeita ou confirmada? Há indicação de iniciar antibioticoterapia precoce? Há algum esquema terapêutico empírico recomendado?

E, à luz do conhecimento atual, o que se sabe sobre medicamentos específicos para o novo coronavírus? Temos observado discordâncias entre as publicações sobre este tema: hidroxicloroquina, ivermectina, efavirenz... existe potencial indicação de uso clínico? Quais os riscos?

Para conversar sobre esse cenário, o DRG Brasil conversou com dois renomados infectologistas: o Dr. Jaime Rocha (Diretor de Prevenção e Promoção à Saúde da Unimed Curitiba) e a Dra. Silvana Ricardo (Chefe do Serviço de Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar da Rede Mater Dei de Saúde) em um programa ao vivo.

Veja, abaixo, as falas de destaque deste programa:

Tania Grillo: Hoje em especial nos vamos tratar de uma área que é de extrema delicadeza e de fundamental importância no controle da epidemia do novo coronavírus,  nós vamos falar sobre aspectos principais e aquilo que está mais angustiando os profissionais de saúde que estão à frente das comissões de controle de infecção hospitalar e na assistência ao paciente. O que é o mais desafiador no controle de infecção hospitalar em tempos de pandemia da Covid-19?

Silvana Ricardo: Na nossa rede de hospitais, desde que começamos nossas reuniões internas, nosso comitê de crise e obviamente aquele conjunto de informações que mais atrapalhou no início, do que ajudou me preocupou muito com o que era oferecido para nós, principalmente relacionado ao conjunto de EPI’s que não fazia sentido, todo mundo estava pressionando de como iríamos fazer se tivéssemos que basear no modelo que vinha sendo empregado por China e Coréia. Existe um aspecto que é muito íntimo para nós (controle de infecção) que é a avaliação de risco e controle de barreiras, além de trabalhar com o planejamento de ações baseada em riscos, em hierarquia e controles. Nós temos que entender que EPI é fundamental, ninguém nega isso, mas o EPI sozinho que foi a pressão inicial de todos, não pode ser empregado sozinho, então medidas administrativas e medidas de engenharia devem também ser aplicadas. Está claro para o controle de infecção o que nós não conseguimos eliminar ou substituir, conforme a hierarquia de controles. Então diante de toda pressão que estávamos sofrendo nos permitiram pensar nos controles de engenharia, ou seja, até que nível nós tínhamos de quarto de isolamento com condição adequada, a instituição de barreiras físicas, visores,  segregação física e várias medidas administrativas também que implantamos – como estabelecer fluxos, protocolos, segregação, gerenciamento de profissionais.

Nós fomos atrás das principais referências do mundo e utilizamos praticamente as orientações que são largamente empregadas. Trabalhamos então com aqueles 3 princípios: limitar a entrada do vírus na instituição, isolar rapidamente suspeitos ou sintomáticos e proteger profissionais de saúde. Estas ações nos ajudaram a entender bem a situação e desmistificar o paradoxo de trabalhar com o novo coronavírus. Lembrando que várias medidas e conteúdo sem nenhum fundamento vinham sendo empregados e disseminados por diversas organizações e sociedades, trazendo tumulto dentro dos hospitais. Para que os profissionais pudessem se sentir seguros para trabalhar, tivemos um gasto de energia muito grande.

Tania Grillo: Jaime, seria interessante compartilhar conosco como tem sido o trabalho da ANVISA. Já percebemos um avanço muito grande nas diretrizes que foram passadas inicialmente. Além disso, como tem sido este planejamento?

Jaime Rocha: De fato não existe uma medida única que vai resolver tudo. A Covid realmente tem sido um desafio muito grande e eu acho que a maior tarefa foi a organização (ANVISA) para conseguir convocar as pessoas de especialidades muito diferentes para tentar trabalhar em conjunto e à distância e numa velocidade que a gente nunca trabalhou antes de um tema que a gente não conhecia.

Pela primeira vez houve abertura na ANVISA para conversar e entender que é possível produzir documentos com a participação de especialistas que não são funcionários públicos da empresa. Isso é um grande avanço, e esperamos que isso fique como um legado pós-covid, porque às vezes saem notas técnicas maravilhosas, mas de difícil aplicação, ou saem notas técnicas, que nós técnicos temos dificuldade de entender e aplicar.

Todo este trabalho tem sido desenvolvido numa escala jamais vista antes: EPI, cirurgia, exame, tratamento e assim por diante. Nós fazemos uma nota técnica hoje e semana que vem já tem que fazer uma atualização e assim sucessivamente. Tirando os profissionais que lidam com essa situação no dia a dia e os que estudam, muitos têm dificuldade de entender esta atualização constante, e que existem doenças que estão além da nossa capacidade humana. Espera-se uma velocidade de resposta impossível de se dar, mas querem uma vacina para a semana que vem.

Tania Grillo: Silvana, gostaria que você comentasse sobre a importância nos hospitais de se organizarem, com uma liderança dos membros do controle de infecção hospitalar, nos comitês de crise da Covid. Como tem sido a experiência da Rede MaterDei?

Silvana Ricardo: Nós temos um comitê de crise na rede já instituído, onde funciona até mesmo para outras situações. Ele possui várias entradas e algumas delas são as pandemias e os surtos comunitários, como o sarampo, mas tudo com menor magnitude do que agora.  Antes de ser decretada emergência internacional, a primeira reunião de entrada veio do controle de infecção da rede. Nós então fizemos um trabalho de acompanhamento, análise e sentimos o que poderia vir, mas já acionamos o comitê que é constituído por RH, logística, suprimentos, diretoria, educação, administrativo, diretoria médica da parte técnica, engenharia e TI.

Tania Grillo: Queria compartilhar algumas dúvidas que nós fomos captando de diversos hospitais, de colegas e que são angustiantes. Como eu falei os manuais e notas técnicas de orientação da ANVISA são imprescindíveis para nos dar um direcionamento, mas como o Jaime bem colocou nós vamos dormir hoje e não quer dizer que amanhã não surja uma nova orientação internacional baseada em dados epidemiológicos que nos dê um outro rumo e isso a gente vai mantendo atualizado. Jaime, uma questão que é um grande desafio dentro dos estabelecimentos de saúde (em especial os hospitais onde congrega os pacientes mais críticos) é: o que hoje tem de mais concreto na forma de transmissão do vírus? Em especial sobre a Nota Técnica 06 da ANVISA, onde foram introduzidos, além das formas de transmissão mais conhecidas que a gente já vinha trabalhando, também alguns procedimentos cirúrgicos.

Jaime Rocha: Vou separar em dois momentos. Vou começar pela transmissão e depois entro na questão cirúrgica. Nós temos ainda alguns dogmas na medicina. Ou a doença é gotícula ou a doença é aerossol. Esta doença (COVID) estamos colocando no meio termo, porque na verdade se você observar a classificação dela ainda é gotícula, e se ela é gotícula, a gente não precisa de N95, então tem alguma coisa errada na nossa conduta. Nós começamos a enxergar aspectos de “aerossolização” que a gente não enxergava antes, ninguém aqui tinha visto vídeos dinâmicos de tosse e espirros antes disso. Nós até começamos a pensar no quanto podíamos ter pecado para menos no H1N1, o quanto a gente esteja errando na tuberculose e em outras doenças.

Porém, falando do coronavirus, ele é ainda classificado como gotícula, ou seja, perdigotos que caem e não ficariam suspensos no ar. É o que caracteriza o aerossol, mas nós temos procedimentos como a intubação, broncoscopia, endoscopia que acabam gerando aerossol que pode ficar suspenso no ar durante mais tempo. Também começaram a surgir várias evidências de que o vírus pode, na gotícula, ficar pequeno. Começaram a surgir vários dados que fizeram com que tomássemos medidas práticas. Na medicina, quando a gente não sabe o que fazer, temos que seguir três princípios hipocráticos: o primeiro é não fazer o mal, mas não no sentido de remédios errados, diagnósticos errados; o segundo principio é fazer o bem, ou seja tentar fazer o que a gente tiver de melhor naquele momento à disposição; e o terceiro eu vou traduzir como o que a gente tem que fazer, que na verdade é chamado de princípio de moralidade do agente de saúde, seja um médico, farmacêutico ou enfermeiro que tem um paciente na sua frente e um dilema do tipo “se eu preciso disso ou não preciso disso”.

Nós tivemos que tomar decisões e as decisões foram pautadas no bom senso, ou seja, você vai atender um paciente diretamente? Então vamos tentar usar os meios de proteção habitual para gotículas, mas se você vai fazer um procedimento com grande aerolização é necessário usar os meios que utilizam para aerossol. Daí tem a questão da escassez, então começamos a utilizar protetores faciais com dupla função. Passando esta fase de ignorância e pavor, nos viríamos acompanhar as curvas de alguns lugares do país que não foram acometidos, e em seguida estudar uma possível retomada das atividades da área de saúde, entre elas a cirurgia.

Aqui em Curitiba, por exemplo, os hospitais privados estavam mantendo uma ocupação abaixo de 40%, eles não estavam conseguindo pagar a conta da folha e começando a ter demissões e fechamento, então eles pedem pra voltar a ter cirurgias eletivas e a pergunta é: existe segurança em operar alguém neste momento? Nós temos que criar uma série de conjuntos de normas e regras que tentem não fazer o mal, fazer o bem e acima de tudo tomar uma decisão. Não é possível generalizar isso para o país como um todo, tem lugares que não é possível, não tem vaga, por exemplo. Deve ser feito um estudo de como está seu estado e principalmente sua cidade e sua macro região, depois vai para questões de estrutura como disse a Silvana. As pessoas que tentaram começar essa discussão basicamente diziam o seguinte: a gente faz o PCR no pré operatório ou não?

Isso é apenas um dos pontos. Não adianta fazer todas as coisas e não ter EPI, não ter pessoas para operar ou ter tudo isso e as pessoas estarem angustiadas, nervosas. Tem hospital que montou tudo isso, porém os pacientes não quiseram ir para lá. Teve hospital que o paciente queria ir, mas a equipe de cirurgia não queria operar. E ainda teve caso que todos queriam, mas a administração não queria. Então tem que alinhar interesses, e a norma tenta trazer várias perspectivas de pontos diferentes e servir como um mapa, onde você tem as coordenadas, porém podem ser traçadas várias rotas. Não existe uma receita única, porque vão sempre surgir perguntas novas.

Tania Grillo: Silvana, essas formas de transmissão impactam diretamente em orientações de proteção da disseminação e da exposição em especial de trabalhadores e das pessoas em geral. Como estão, dentro da Rede MaterDei, esses procedimentos de risco de aerossolização e a orientação geral para a proteção dos profissionais de saúde?

Silvana Ricardo: Nós tivemos que descobrir procedimentos e revisar uma série de coisas. Também mudamos questões administrativas que foram mais extensas e amplas, porque a gente foi desde a micronebulização usual da enfermagem para procedimentos com riscos diferentes.

Essa questão da segurança do profissional é fundamental para que eles possam trabalhar. Hoje, os hospitais privados em sua grande maioria têm o perfil cirúrgico e nós temos que estar preparados para continuar mesmo com o Covid. A vida mudou para agregar as rotinas de Covid. Então nós criamos um time de intubação – que era um sonho antigo para atendimento – desta forma treinamos a equipe, fizemos vídeos e simulação de paramentação.

Tania Grillo: Essa epidemia nos mostra que todas as diretrizes anteriores de controle de infecção hospitalar estão absolutamente válidas e devem ser reforçadas somando os novos conhecimentos. Com a melhoria da tecnologia, aquilo que achávamos que era só uma gotícula, na verdade pode ter seu componente de aerossol, porque a tecnologia nos permite aprender mais. Daí vem uma variável que que é o exame PCR, que eu gostaria de saber como vocês estão trabalhando.

Jaime Rocha: O PCR é o exame para fase de doente, fase aguda. Então o ideal do PCR é do d0 ao d7. Nós temos pacientes que ficam positivo muito além do que isso e a gente recomenda afastar por 14 dias, porque isso é uma média histórica. Mas, tem paciente com até 30 dias positivo para Covid.

Tania Grillo: Jaime, existe uma pergunta que não poderíamos deixar de fazer que é sobre a hidroxicloroquina.

Jaime Rocha: Eu utilizo uma linha chamada de medicina baseada em evidência. Não havia e não há ainda evidencias que sugiram o uso. Hoje a minha recomendação e a minha sugestão para quem segue a linha de medicina baseada em evidência é não utilizar.

Você pode assistir à gravação desse e de outros programas “DRG Brasil Convida”, na íntegra, acessando o canal do Grupo IAG Saúde no Youtube.