Com os altos custos associados à internações hospitalares, diversas operadoras de saúde vêm adotando a auditoria em saúde como estratégia de redução de gastos assistenciais. Confira abaixo como esse processo auxilia na prática.
Nos últimos anos, a internação vem se firmando como um grande gargalo das operadoras de saúde.
Isso se dá uma vez que os custos chegam a representar cerca de 60% de todo o gasto com despesas assistenciais, que inclui consultas, exames, terapias e outros atendimentos prestados.
Para se ter uma ideia, em 2018, o custo de internação pelos planos de saúde chegou a R$ 68 bilhões segundo o IESS.
Desta forma, motivada pela sustentabilidade do setor e visando um melhor atendimento prestado, cada vez mais as operadoras de saúde veem a importância do monitoramento das internações e praticam um processo chamado auditoria em saúde.
Também chamada de auditoria clínica ou hospitalar, a auditoria em saúde é um processo que tem por objetivo avaliar se os serviços e atendimentos prestados estão sendo realizados de forma correta, acordada e dentro dos padrões de qualidade.
É comumente realizado por operadoras de saúde que monitoram os atendimentos realizados por seus prestadores (hospitais, clínicas, médicos credenciados, etc).
A auditoria em saúde age como ferramenta para a gestão de pacientes internados e auxílio na tomada de decisão de gestores.
Assim, algumas de suas ações podem resultar na diminuição da custo da conta hospitalar e serve como apoio para remuneração hospitalar. Veja como:
Na auditoria realizada durante a internação, a chamada auditoria concorrente, há o monitoramento dos pacientes internados e verifica-se se o atendimento segue os padrões de qualidade e protocolos necessários.
Durante este monitoramento, alguns médicos e enfermeiros auditores podem ir aos hospitais e ter acesso à dados clínicos de prontuário, anotações de enfermagem, e à equipe da assistência para entendimento do caso.
Essas medidas auxiliam na identificação de inconformidades durante a internação e permite uma resolução mais rápida do problema.
A prevenção e resolução de inconformidades encontradas na internação evita o aumento na conta hospitalar com: Eventos adversos; Reinternações, Insumos hospitalares; Diárias; Entre outros.
Ainda durante este processo de auditoria concorrente há a identificação dos pacientes aptos para a desospitalização a partir de protocolos específicos para este fim.
Pacientes que se enquadram neste perfil, são direcionados à atendimento como hospitais de transição, home care ou serviço de atenção domiciliar (SAD), por exemplo.
Tais ações resultam diretamente na redução do tempo de permanência e seus custos, uma vez que o custo do paciente tende ser menor que no hospital.
Uma vez gerada a conta hospitalar, cabe ao auditor responsável pelo processo de auditoria de contas verificar todos os itens cobrados pelo hospital.
É conferido se os insumos utilizados são pertinentes ao caso do paciente e se está de acordo com o contrato firmado entre o hospital e a operadora de saúde.
Se o auditor não concordar com alguma cobrança e negar o pagamento de algum item, ocorre a chamada glosa hospitalar.
Este processo evita cobranças indevidas, não acordadas ou não justificadas.
Apesar da auditoria em saúde ter um alto custo efetividade e causar um grande impacto na conta hospitalar, observamos que o processo, em muitas operadoras de saúde, é feito de forma manual e envolve ferramentas como papel, planilhas, aplicativos de mensagens e e-mail.
O uso destas ferramentas pode atrasar a identificação das inconformidades e retardar as decisões que levariam à redução do custo dessas internações.
Por isso, surgiu o Carefy, uma plataforma de gestão de pacientes internados que identifica inconformidades e apoia a tomada de decisão das equipes de auditoria.
Nossos casos de sucesso indicam uma redução de 5 a 7% dos custos de internação já nos primeiros meses de operação. Com isso se torna uma aliada imprescindível para uma gestão mais eficiente.
Agora com a recente parceria firmada entre DRG Brasil, famosa pela sua metodologia e a Carefy, esperamos potencializar a tomada de decisão de gestores e gerar mais valor em saúde.
Fundada em 2017 a Carefy é uma empresa de tecnologia em saúde com uma plataforma de gestão de pacientes internados. Com foco em redução do média de permanência, custos de internação e melhora na assistência, a Carefy auxilia operadoras de saúde em processos como auditoria clínica, auditoria de contas médicas, prorrogação e home care.
Direitos autorais: CC BY-NC-SA
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