Autorização prévia: critérios que as operadoras de planos de saúde devem utilizar

No contexto dos planos de saúde, a autorização prévia é uma etapa crucial que garante a pertinência e a adequação dos procedimentos solicitados pelos beneficiários. Essa prática, essencial para o controle de qualidade e gestão financeira, visa evitar intervenções desnecessárias e assegurar o uso adequado de recursos médicos.

Os prazos estabelecidos para essa autorização são fundamentais para garantir a segurança dos procedimentos e a eficiência na gestão dos recursos. Respeitá-los é crucial para evitar prejuízos à saúde do paciente e à estabilidade financeira do plano de saúde.

Nesse contexto, o Autorizador Clínico Valor em Saúde emerge como uma ferramenta valiosa, oferecendo uma abordagem estruturada e objetiva para a autorização prévia de eventos de internação hospitalar. Neste artigo, explicaremos alguns aspectos da autorização prévia e mostraremos como o Autorizador Clínico Valor em Saúde pode ajudar na prática.

O que é autorização prévia no contexto de planos de saúde?

No contexto dos planos de saúde, a autorização prévia é uma etapa essencial que permite à operadora avaliar a necessidade e a adequação dos procedimentos solicitados pelos beneficiários. 

Essa autorização prévia garante que os procedimentos estejam dentro da cobertura contratual e que o beneficiário tenha cumprido os períodos de carência necessários. 

Também, essa autorização ajuda a garantir a pertinência clínica dos procedimentos, evitando a realização de intervenções desnecessárias ou contraindicadas, e assegura o uso adequado de materiais e medicamentos. 

Nos casos de urgência e emergência, no entanto, a autorização prévia não é necessária, garantindo a priorização do atendimento diante da gravidade da situação.

Prazos de autorização prévia para procedimentos

Os prazos de autorização prévia estabelecidos pelos planos de saúde são essenciais para garantir a segurança e adequação dos procedimentos solicitados. Esses prazos permitem que os peritos analisem cuidadosamente cada caso, verificando a necessidade real do paciente e a qualidade dos materiais a serem utilizados. 

Ainda, durante esse período, os peritos também realizam cotações para evitar o superfaturamento de materiais, impactando diretamente na coparticipação do beneficiário. Respeitar esses prazos é crucial, pois abreviá-los ou ultrapassá-los pode resultar em efeitos prejudiciais à saúde do paciente e à gestão financeira do plano de saúde. 

Para garantir que o processo de autorização ocorra sem atrasos, é importante que os médicos e equipes envolvidas estejam atentos a eventuais pendências de documentos e relatórios.

Confira, na tabela a seguir, os prazos fixados:

Conheça o Autorizador Clínico Valor em Saúde

Dois milhões de diárias. Este é o desperdício das falhas de regulação de acesso das operadoras de planos de saúde que usaram a plataforma Valor Saúde Brasil em 2022.

O Autorizador Clínico Valor em Saúde, foi desenvolvido pelos cientistas da plataforma Valor Saúde Brasil by DRG Brasil + Inteligência Artificial para: 

• Reduzir o desperdício das falhas de regulação de acesso
• Melhorar os resultados econômicos das operadoras de saúde suplementar
• Evitar que os pacientes fiquem expostos a internações desnecessárias
• Reduzir as filas de espera de internação e , consequentemente, o risco assistencial da espera
• Aumentar o giro do leito hospitalar
• Garantir mais acesso da população aos serviços de saúde

Como ele faz tudo isso?

Informando a elegibilidade para internações hospitalares e determinando o tempo de internação que pode variar de horas a vários dias. A seguir você vai entender como essa nova tecnologia funciona na prática.

Como o Autorizador Clínico Valor em Saúde funciona?

Para definirem os critérios de elegibilidade clínica para internações e o tempo de permanência hospitalar recomendado pelo Autorizador Clínico Valor em Saúde, os cientistas da plataforma Valor Saúde Brasil estudaram mais de 6 milhões de internações contidas na base de dados da ferramenta, os critérios de elegibilidade para internações hospitalares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as normas do Conselho Federal de Medicina.

O tempo de internação pode variar de seis horas a inúmeros dias, conforme complexidade clínica do paciente. A operadora tem autonomia para ajustar os parâmetros recomendados pelo Autorizador Clínico Valor em Saúde.

Veja como funciona na prática:

Toda solicitação de internação hospitalar que chega à operadora é processada no núcleo de inteligência da plataforma que gera as recomendações ao regulador para a solicitação.

• Para pacientes não elegíveis para tratamento hospitalar, a recomendação será atenção ambulatorial.

• Para pacientes elegíveis para tratamento hospitalar em internação de curta permanência, a recomendação será:  internação com tempo de permanência hospitalar menor ou igual a seis horas; ou internação com tempo de permanência hospitalar maior que seis horas e menor ou igual a doze horas; ou internação com tempo de permanência hospitalar maior que doze horas e menor que vinte e quatro horas.
• As internações elegíveis para tratamento hospitalar habituais têm o tempo de permanência hospitalar definido pelo  DRG Brasil. 

Exemplo 

Quando uma operadora que usa o Autorizador Clínico Valor em Saúde receber uma solicitação de internação para Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal, o autorizador  retornará a informação que este é um procedimento ambulatorial. 

Se Postectomia, ele informará o tempo recomendado de 6 horas de internação. Caso seja Colecistectomia sem colangiografia, ele informará o tempo recomendado de 1 dia de internação.

É assim que acontece com todas as solicitações de internações.Gostou e quer saber mais? Entre em contato.

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