Covid-19 na gravidez, parto e puerpério: o que é importante saber

Especialistas em obstetrícia e neonatologia falam sobre os riscos da infecção para mães e bebês, os aspectos epidemiológicos conhecidos até hoje e como organizar um fluxo seguro de atendimento à gestante

Em abril deste ano, o Ministério da Saúde anunciou que mulheres grávidas e puérperas (mães de recém-nascidos com até 45 dias de vida) estão oficialmente inclusas no grupo de risco da Covid-19.

Uma vez que a infecção da gestante por Covid-19 é suspeita ou confirmada, o parto se torna crítico e desafiador, por isso cuidados especiais devem ser tomados para um tratamento obstétrico eficiente.

Neste programa, Tania Grillo conversou com Jamil Caldas (Neonatologista e Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp) e Frederico Peret (Obstetra e Superintendente da Maternidade Unimed BH) para esclarecer quais são os aspectos epidemiológicos conhecidos até o momento da Covid-19 em gestantes:

• Quais os critérios para o diagnóstico?
• O que fazer se a mãe for Covid-19 confirmada?
• Quais são as situações de risco de transmissão do SARS-CoV-2 durante o trabalho de parto e o parto, em gestantes Covid-19 positivas?
• Os riscos para o bebê: há transmissão vertical?
• Pode haver contato pele a pele? E amamentação?
• Quais as medidas preventivas mais efetivas?
• Como organizar o fluxo de atendimento da gestante na maternidade? 

Abaixo estão detalhadas as falas mais relevantes da entrevista. Boa leitura!

Tania Grillo: Hoje iremos debater um tema de extrema importância: o que precisamos saber para atender melhor e gerar mais segurança para a mãe e para o seu bebê.

Para o debate de hoje tenho dois colegas que são muito atuantes em suas áreas de especialização e que estão diretamente trabalhando, tanto do ponto de vista atendimento, assistência de pacientes materno-infantil nesse contexto da COVID, como também são pesquisadores e representam entidades que estão produzindo conhecimento no Brasil.

Para iniciar nossa conversa vou solicitar ao Jamil para falar um pouco sobre a rede de pesquisa da Unicamp sobre a COVID-19.

Jamil Caldas: A Rede Neonatal surgiu próximo ao começo da pandemia, por volta do mês de março, foi desencadeada porque existe um desconhecimento total a respeito da transmissão e de como a COVID-19 manifesta nas gestantes e nos recém nascidos. Então o departamento de Ginecologia elaborou um projeto de pesquisa, que é bastante amplo, com representantes de todo o país, bastante expressivo na realidade brasileira, envolvendo hospitais mais e menos complexos, e hospitais com mais e menos recursos, para que dessa forma seja avaliada uma fatia da população brasileira de forma coerente, consciente para que apresente o melhor coorte de gestantes, recém nascidos e puérperas. É um projeto ambicioso, mas que tem uma rede de colaboradores bastante amplo dispostos a darem resposta aos nossos questionamentos: como a doença se manifesta? É de maior risco? É de menor risco? É igual? Como os recém nascidos se comportam? Como as puérperas se comportam? Qual é a situação das assintomáticas?

Envolve tanto a parte da coorte de gestantes assintomáticas que vão dar entrada nos hospitais, as manifestações clínicas das gestantes, puérperas e recém nascidos (até o primeiro mês de vida) durante o período de internação. Esse projeto também envolve a questão psicossocial das gestantes, puérperas e de suas famílias em relação ao acometimento dessa que é uma doença grave, que traz toda uma repercussão clínica, social bastante importante.

Tania Grillo: É impressionante e ficamos orgulhosos de ter uma iniciativa com essa envergadura aqui no Brasil. Ficamos ansiosos em ter notícias quando o projeto apresentar os primeiros resultados.

Frederico, o que você pode dizer hoje, considerando o que já se conhece sobre os principais aspectos epidemiológicos da COVID-19 na gestante.

Frederico Peret: Primeiro eu gostaria de parabenizar a Unicamp e dizer que nós também na Unimed BH estamos fazendo parte da rede, e ficamos muito honrados com o convite. Bom, as verdades no COVID são temporárias, conforme a pandemia foi se espalhando pelo mundo foi se adquirindo um pouco mais de conhecimento de como isso se comporta em relação a gestação e ao puerpério.

O que sabemos até agora é que as manifestações da COVID em gestantes tem particularidades importantes, há uma tendência que demostra que as manifestações clínicas são um pouco diferentes da população geral: as gestantes tem menos aspectos febris, elas tem uma sintomatologia importante do trato respiratório, a manifestação mais frequente é a dispneia e a tosse, a febre vem depois.

Um aspecto importante é que não são todas as grávidas que são de risco para o COVID, é o que as publicações mostram. Isso começa a ser visto na nossa população, que existem grupos específicos de gestantes que estão sob maior risco de terem complicações relacionadas a COVID-19. É importante dizer que a maioria dos casos complicados vão aparecer no 3° trimestre, e dentro desse grupo específico vemos três situações que merecem destaque: umas delas é dar atenção especial à gestante com mais de 35 anos (temos dados de que 40% das gestantes que complicaram tinha mais de 35 anos). Outro grupo que devemos dar atenção é o de mulheres com comorbidades, destacando a diabetes e a hipertensão como comorbidades importantes relacionadas à maior taxa de complicação de mulheres grávidas. E um 3° grupo é de mulheres com obesidade.

Na semana passada tivemos a publicação de um dado importante e que preocupa: a população obstétrica norte americana tem de 1,5 a 1,8& mais chances de admissão na terapia intensiva e de utilização de ventilação assistida. Já na população brasileira, em um dado do Ministério da Saúde, temos 22% da população obstétrica com COVID que utilizaram CTI e 25% que necessitaram de ventilação assistida. Esses são dados preocupantes, porém a mortalidade foi igual da população geral.

Tania Grillo: Jamil, o que você pode compartilhar conosco sobre o risco de transmissão da mãe para o bebê durante a gravidez, durante o parto e imediatamente após o parto?

Jamil Caldas: Esta é uma questão primordial, pois são dois pontos de transmissão, a via transplacentária e a transmissão comunitária. Lembrando que essa criança vai para casa e lá pode ser contaminada com o vírus. A transmissão transplacentária é um risco, porém com o que se tem de dados até agora, podemos dizer que este é um risco pequeno. Levantou-se o questionamento se a cesárea protegeria o bebê dessa contaminação, mas trabalhos mostram que não haveria esta proteção. Então em termos de transmissão perinatal a resposta é incerta, ou seja, existe o risco, mas a proporção é desconhecida.

Tania Grillo: Se o risco é baixo, qual deve ser o protocolo da equipe assistencial multidisciplinar de recebimento desse bebê, em especial aqueles que necessitam de terapia intensiva? Gostaria de passar a palavra para o Frederico para falar um pouco sobre epidemiologia da doença nessa população.

Frederico Peret: O Ministério Público publicou um boletim especial algumas semanas atrás em que relata 457 casos de gestantes do Brasil notificadas, mas ainda algumas com dados incompletos. O que se conseguiu obter desse boletim é que foram 288 casos de gestantes recuperadas (a maioria, felizmente) e 36 óbitos, sendo esta a maior série de óbitos dessa população publicada por algum veículo de informação.

É necessário ter muita atenção com essa população, e ficar muito atento sobre como a assistência está sendo feita, como está sendo conduzido o tratamento. Outra questão que já se sabe é que o atraso pela busca da assistência contribuiu e muito para os desfechos negativos nessa população.

Tania Grillo: Tanto na gestante quanto no neonato, quando se deve suspeitar e como se deve investigar uma possível contribuição do vírus no conjunto de sinais e sintomas, e como abordar para um diagnóstico confirmatório ou de exclusão?

Jamil Caldas: Eu acho que são dois ambientes, um é o ambiente perinatal e o outro é a comunidade. Tem que perguntar aos familiares se alguém tem algum sintoma gripal, porque qualquer sintoma que o recém nascido em seguida possa apresentar vai ser secundário ao COVID, então tem que testar, a resposta é que tem que fazer o teste.

A gestante que der entrada com sintomas respiratórios tem que ser testada, para que a condução da assistência seja feita a partir do resultado desse teste. Então a abordagem inicial é com a mãe e família, e se necessário fazer o teste. Nós estamos testando todas as gestantes que dão entrada no hospital da Unicamp, usando o RT-PCR, e com isso começamos a identificar as primeiras gestantes assintomáticas.

Tania Grillo: E vocês tem um retorno rápido desse resultado?

Jamil Caldas: Tem por que o hospital das clínicas foi credenciado a fazer os testes e esse teste sai em torno de 24 a 36 horas. Antes essas amostras eram encaminhadas para São Paulo e o resultado demorava 15 dias, e com isso se gastava muito EPI em pacientes negativas para COVID.

Tania Grillo: Para a mãe o diagnóstico da RT-PCR leva de 24 a 36 horas. Nisso a assistência ao parto já ocorreu, mas é muito bom para os cuidados da criança. Nesse sentido como tem sido as recomendações no contexto de suspensão diagnóstica, triagem, como isso tem sido trabalhado Frederico?

Frederico Peret: Com o aumento da prevalência, aumento do número de casos, a tendência é que a gente teste cada vez mais. Na prática, qualquer gestante com sintomas respiratórios significativos e que tenha quadro febril deve ser testada, temos aumentado o número de testes mesmo em casos mais leves, por protocolo nosso temos testado todas as pacientes internadas.

Testar todas as gestantes nos permite traçar estratégias para o neonato e para o acompanhamento do puerpério, que é uma fase instável que pode ser acometida por complicações. Para políticas de tratamento intra parto o tempo não seria ágil com as metodologias de RT-PCR que temos disponível. Existem técnicas que ainda não são aplicáveis à nossa realidade, de testes RT-PCR mais rápidos (4 horas), mas que precisam ser feitos na população em geral para que tenhamos uma maior precisão, lembrando a falta de insumos e as dificuldades que o país já passou e ainda passa com a realidade de poucos testes.

Tania Grillo: Os momentos de riscos de transmissão devem ser gerenciados de forma extremamente cuidadosa, com fluxos estabelecidos, separação de áreas para pacientes contaminados e não contaminados. Como devem ser os cuidados no momento do parto ativo?

Jamil Caldas: Desde março, quando a OMS lança o comunicado que o vírus é transmitido por aerossol, já começamos a tomar as medidas. Em termos de recém-nascido, não se considera esta uma forma de transmissão, mas é bom lembrar que estamos na fase inicial do conhecimento. Há crianças descritas que eram filhos de mãe com COVID sintomáticas, bastante graves no momento do nascimento e próximo ao nascimento, que tiveram sintomatologia e na pesquisa nasofaringe foi positivo, negativou o PCR e persistiu nas fezes.

Assim é preciso continuar a monitorar a persistência desse vírus nas fezes, e aí existem problemas técnicos, porque não é a mesma técnica de coleta. É um processo diferente e com isso o laboratório tem que se adaptar, porque essa pode não ser por enquanto uma rotina de patologia clínica habitual, de rotina, mas se de pesquisa. Pode ter surgido um alerta de que este seja um vírus de transmissão fecal e ai ele reúne duas características de rinovírus misturado com enterovírus, ele acaba acometendo essas duas vias.

Existem relatos de pacientes chineses que internaram nos hospitais com quadro de abdômen agudo hemorrágico perfurativo e na evolução apresentaram quadro febril e na pesquisa apresentou COVID, e até o isolamento esse paciente acabou contaminando um série de servidores e prestadores de serviço dos hospitais com casos inclusive fatais entre os contaminados, tivemos também um quadro de um lactente com abdome agudo hemorrágico, que na pesquisa acabou testando positivo para COVID, porque a mão apresentou sintomas gripais durante o seu acompanhamento na enfermaria, então talvez exista uma transmissão fecal, mas ainda não conseguimos determinar o quanto importante ela é, e se seria uma forma preocupante de disseminação do vírus.

Tania Grillo: Pegando a questão da parturiente que está na fase ativa do parto, do ponto de vista de proteção, de cuidados, o que se recomenda como mais assertivo hoje?

Frederico Peret: No segundo período do trabalho de parto, temos muitas variáveis que temos que levar em consideração, primeiro o fato de a gestante estar fazendo ali durante seu período expulsivo uma respiração forçada, existe toda uma discussão em relação à produção de aerossol durante esse procedimento. Segundo ponto, estamos trabalhando com uma equipe dentro de uma sala que na maioria das maternidades não são tão amplas, assim como não são de pressão negativa, e um número grande de pessoas está envolvido na assistência, muito próximos a esta parturiente, sem contar com a presença do acompanhante. Portanto esse ambiente se torna mais propício à transmissão.

Ponto pacífico é que a gestante tem que usar máscara, isso é um ponto fundamental. O nível de proteção da equipe tem que ser maior e quanto maior for a prevalência. Proteção mínima, para gestantes assintomáticas que não são a maioria, é máscara cirúrgica e face shield. Nas gestantes altamente suspeitas ou confirmadas, o nível de proteção deve o maior possível, aí entra o uso dos respiradores, da máscara N95 ou similares, o face shield continua como um ponto fundamental de proteção, principalmente para a proteção das áreas de contaminação de gotículas de aerossol. Atenção especial para aqueles procedimentos de urgência, principalmente as cesarianas intra parto, que existe uma possibilidade de ser um procedimento que necessite de anestesia geral em que o risco aumenta demais, então entram todos os procedimentos de segurança da anestesiologia.

Olhando pelo lado positivo da pandemia, estamos aprendendo muito sobre a segurança de todos os envolvidos na assistência., e com isso iremos sair disso muito melhores nesse sentido.

Fique por dentro de mais conteúdos como esse! Acesse a transcrição das lives anteriores:

• Covid-19: diagnóstico laboratorial para a segurança dos profissionais da saúde e da população
• Saúde pública e privada: os caminhos para a sustentabilidade das redes hospitalares na pandemia
• Os desafios do Controle de Infecção Hospitalar em tempos de Covid-19