Nos últimos anos, as operadoras de planos de saúde têm enfrentado desafios significativos em relação ao seu desempenho financeiro. Em grande parte, isso se deve ao aumento da sinistralidade — o número de sinistros ou eventos cobertos pelo plano de saúde que geram custos para a empresa.
Existem tecnologias disponíveis no mercado que podem ajudar as operadoras a controlar a sinistralidade e a melhorar sua rentabilidade. Neste texto, exploraremos em mais detalhes os desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde, e mostraremos porque soluções como a plataforma Valor Saúde Brasil podem ajudar as operadoras de planos de saúde a reduzir a sinistralidade.
A saúde suplementar no Brasil vem crescendo significativamente nos últimos anos, com um aumento na adesão a planos de saúde por parte da população.
De acordo com dados do ANS, em dezembro 2022, havia cerca de 50,5 milhões de beneficiários de planos de saúde no Brasil e 691 operadoras ativas em assistência médica com beneficiários. As áreas que mais concentram beneficiários são sudeste e sul do país, enquanto as regiões norte e nordeste apresentam baixos índices de adesão a planos de saúde.
As operadoras de planos de saúde enfrentam uma série de desafios em seu dia a dia, e um dos principais é a gestão dos custos.
Segundo informações do portal Valor Investe, as operadoras de planos de saúde registraram, até setembro de 2022, um prejuízo de R$ 3,4 bilhões. No mesmo período, em 2021, o lucro foi de R$ 2 bilhões. Um dos motivos do prejuízo registrado foi a taxa de sinistralidade no setor, que atingiu 93,2%.
Mas, o que é sinistralidade? É a relação entre a despesa assistencial e receita de um plano de saúde. Sem ferramentas adequadas e um acompanhamento de administração, as operadoras podem enfrentar obstáculos quanto ao equilíbrio do custo dos serviços e o valor cobrado aos beneficiários. Realizar essa administração é essencial para garantir a sustentabilidade financeira do negócio e a qualidade dos serviços prestados.
Para reduzir a sinistralidade, um dos principais problemas das operadoras de planos de saúde, é necessário adotar algumas medidas para os beneficiários.
Dentre essas medidas, podemos destacar a implantação de programas de medicina preventiva e a oferta de descontos e vantagens para incentivar bons hábitos de saúde. Estas duas ações devem ser planejadas estrategicamente com base em evidências científicas. Uma dica é selecionar pacientes em maior risco com o apoio de tecnologias como inteligência artificial e data analytics. Campanhas de saúde do governo podem ser utilizadas como gancho para a implantação destes programas de medicina preventiva.
A coparticipação e o incentivo a programas de atividades físicas e boa alimentação também são medidas importantes para reduzir a sinistralidade dos planos de saúde. A coparticipação incentiva o uso consciente dos planos de saúde, enquanto programas de atividades físicas e alimentação saudável contribuem para prevenir doenças e melhorar a saúde dos usuários.
A plataforma Valor Saúde Brasil pode contribuir com a redução da taxa de sinistralidade das operadoras de planos de saúde. A ferramenta utiliza algoritmos e inteligência artificial para transformar dados assistenciais e econômicos em informações relevantes.
A partir do rastreamento de dados contidos nos protocolos médicos e nos históricos dos pacientes, a plataforma identifica grupos de risco e pacientes com maior chance de contrair doenças.
Com essas informações, a instituição e os profissionais conseguem agir de maneira proativa, controlando desperdícios por meio da qualidade assistencial. Em outras palavras, usar o que realmente é necessário de acordo com o que o sistema informa.
A plataforma também pode ser utilizada para a implantação de modelos remuneratórios baseados na entrega de valor, que evitam as fraudes e os procedimentos desnecessários estimulados pelo modelo de remuneração fee for service.
No pagamento baseado em valor para médicos e hospitais, o objetivo é remunerar de acordo com os resultados assistenciais e a entrega de valor em saúde pelo profissional ou pela instituição. Para os médicos, a remuneração é feita por indicadores de desempenho individuais e, para hospitais, o valor é analisado coletivamente, como resultado de um trabalho amplo de governança clínica.
No modelo fee for service, o pagamento acontece conforme a quantidade de procedimentos e recursos usados. Geralmente, existe uma tabela de preços previamente estabelecida, então, a atenção está em analisar quais e quantas intervenções foram realizadas. Em caso de falhas ou procedimentos desnecessários, os profissionais são remunerados novamente por eles. É um modelo que estimula o desperdício.
A Unimed Santa Maria usou a plataforma Valor Saúde Brasil para mudar seu modelo remuneratório médico para um baseado em valor. A plataforma identificou desperdício de diárias hospitalares, e com a fórmula taxa de ocupação, foi possível economizar para pagar aos médicos cooperados um bônus de 30%.
No primeiro semestre de 2021, o bônus foi de cerca de R$ 322.847,61. A redução no tempo médio de internação economizou R$ 394.676,79, resultando em um saldo positivo para a cooperativa de R$ 71.829,19.
Quer saber mais detalhes sobre esta história? Assista o case completo aqui.
Créditos/imagens:
Imagem de capa: scyther5 by iStock
Imagem do corpo do texto: erdikocak by iStock
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