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Operadoras de planos de saúde fecharam 2022 no vermelho: como melhorar os resultados?

DRG Brasil
Postado em 17 de fevereiro de 2023 - Atualizado em 13 de junho de 2023

Nos últimos anos, as operadoras de planos de saúde têm enfrentado desafios significativos em relação ao seu desempenho financeiro. Em grande parte, isso se deve ao aumento da sinistralidade — o número de sinistros ou eventos cobertos pelo plano de saúde que geram custos para a empresa.

Existem tecnologias disponíveis no mercado que podem ajudar as operadoras a controlar a sinistralidade e a melhorar sua rentabilidade. Neste texto, exploraremos em mais detalhes os desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde, e mostraremos porque soluções como a plataforma Valor Saúde Brasil podem ajudar as operadoras de planos de saúde a reduzir a sinistralidade.

O cenário da saúde suplementar no Brasil

A saúde suplementar no Brasil vem crescendo significativamente nos últimos anos, com um aumento na adesão a planos de saúde por parte da população. 

De acordo com dados do ANS, em dezembro 2022, havia cerca de 50,5 milhões de beneficiários de planos de saúde no Brasil e 691 operadoras ativas em assistência médica com beneficiários. As áreas que mais concentram beneficiários são sudeste e sul do país, enquanto as regiões norte e nordeste apresentam baixos índices de adesão a planos de saúde.

Os principais desafios das operadoras de saúde 

As operadoras de planos de saúde enfrentam uma série de desafios em seu dia a dia, e um dos principais é a gestão dos custos

Segundo informações do portal Valor Investe, as operadoras de planos de saúde registraram, até setembro de 2022, um prejuízo de R$ 3,4 bilhões. No mesmo período, em 2021, o lucro foi de R$ 2 bilhões. Um dos motivos do prejuízo registrado foi a taxa de sinistralidade no setor, que atingiu 93,2%. 

Mas, o que é sinistralidade? É a relação entre a despesa assistencial e receita de um plano de saúde. Sem ferramentas adequadas e um acompanhamento de administração, as operadoras podem enfrentar obstáculos quanto ao equilíbrio do custo dos serviços e o valor cobrado aos beneficiários. Realizar essa administração é essencial para garantir a sustentabilidade financeira do negócio e a qualidade dos serviços prestados. 

Como reduzir a sinistralidade dos planos de saúde?

Para reduzir a sinistralidade, um dos principais problemas das operadoras de planos de saúde, é necessário adotar algumas medidas para os beneficiários.

Dentre essas medidas, podemos destacar a implantação de programas de medicina preventiva e a oferta de descontos e vantagens para incentivar bons hábitos de saúde. Estas duas ações devem ser planejadas estrategicamente com base em evidências científicas. Uma dica é selecionar pacientes em maior risco com o apoio de tecnologias como inteligência artificial e data analytics.  Campanhas de saúde do governo podem ser utilizadas como gancho para a implantação destes programas de medicina preventiva.

A coparticipação e o incentivo a programas de atividades físicas e boa alimentação também são medidas importantes para reduzir a sinistralidade dos planos de saúde. A coparticipação incentiva o uso consciente dos planos de saúde, enquanto programas de atividades físicas e alimentação saudável contribuem para prevenir doenças e melhorar a saúde dos usuários. 

Operadoras de planos de saúde fecharam 2022 no vermelho

Como a plataforma Valor Saúde Brasil pode melhorar os resultados das operadoras de planos de saúde?

A plataforma Valor Saúde Brasil pode contribuir com a redução da taxa de sinistralidade das operadoras de planos de saúde. A ferramenta utiliza algoritmos e inteligência artificial para transformar dados assistenciais e econômicos em informações relevantes.

A partir do rastreamento de dados contidos nos protocolos médicos e nos históricos dos pacientes, a plataforma identifica grupos de risco e pacientes com maior chance de contrair doenças.

Com essas informações, a instituição e os profissionais conseguem agir de maneira proativa, controlando desperdícios por meio da qualidade assistencial. Em outras palavras, usar o que realmente é necessário de acordo com o que o sistema informa.

DRG Brasil

A plataforma também pode ser utilizada para a implantação de modelos remuneratórios baseados na entrega de valor, que evitam as fraudes e os procedimentos desnecessários estimulados pelo modelo de remuneração fee for service

No pagamento baseado em valor para médicos e hospitais, o objetivo é remunerar de acordo com os resultados assistenciais e a entrega de valor em saúde pelo profissional ou pela instituição. Para os médicos, a remuneração é feita por indicadores de desempenho individuais e, para hospitais, o valor é analisado coletivamente, como resultado de um trabalho amplo de governança clínica. 

No modelo fee for service, o pagamento acontece conforme a quantidade de procedimentos e recursos usados. Geralmente, existe uma tabela de preços previamente estabelecida, então, a atenção está em analisar quais e quantas intervenções foram realizadas. Em caso de falhas ou procedimentos desnecessários, os profissionais são remunerados novamente por eles. É um modelo que estimula o desperdício. 

A Unimed Santa Maria usou a plataforma Valor Saúde Brasil para mudar seu modelo remuneratório médico para um baseado em valor. A plataforma identificou desperdício de diárias hospitalares, e com a fórmula taxa de ocupação, foi possível economizar para pagar aos médicos cooperados um bônus de 30%.

No primeiro semestre de 2021, o bônus foi de cerca de R$ 322.847,61. A redução no tempo médio de internação economizou R$ 394.676,79, resultando em um saldo positivo para a cooperativa de R$ 71.829,19.

Quer saber mais detalhes sobre esta história? Assista o case completo aqui

Créditos/imagens:

Imagem de capa: scyther5 by iStock

Imagem do corpo do texto: erdikocak by iStock

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