Modelo Assistencial

Operadoras de planos de saúde: um guia para a eficiência

DRG Brasil
Postado em 18 de abril de 2024

Para as operadoras de planos de saúde, manter resultados econômicos e assistenciais sólidos é um desafio complexo, especialmente diante das dificuldades enfrentadas na garantia da eficiência hospitalar e na gestão da alta sinistralidade. 

No entanto, há soluções promissoras que podem ajudar a superar esses obstáculos e a otimizar o desempenho global. Vamos explorar como a plataforma Valor Saúde Brasil by DRG Brasil + Inteligência Artificial oferece recursos inovadores para  melhorar o cenário das operadoras de planos de saúde.

Como as operadoras de planos de saúde podem melhorar o relacionamento com os hospitais?

Operadoras de plano de saúde e hospitais desempenham papeis cruciais no sistema de saúde, mas sua relação muitas vezes é marcada por desafios. Processos judiciais e desentendimentos financeiros são apenas alguns dos problemas enfrentados. 

Para melhorar essa interação, é essencial entender as perspectivas de cada lado e buscar soluções que promovam uma relação mais harmoniosa e eficiente.

Entre os desafios enfrentados pelas operadoras de planos de saúde, destacam-se:

  • Sinistralidade crescente: A sinistralidade, ou seja, os custos com procedimentos médicos, tem aumentado significativamente, superando a inflação.
  • Modelo fee-for-service desatualizado: O sistema atual de remuneração, baseado na quantidade de procedimentos realizados, não estimula a qualidade e a eficiência dos serviços.
  • Controle de sinistralidade por auditoria: As auditorias tradicionais são onerosas, burocráticas e não conseguem conter o crescimento dos custos de saúde.

Também, os desafios enfrentados pelos hospitais são muitos, como por exemplo:

  • Margens de lucro cada vez menores: Os preços pagos pelas diárias hospitalares muitas vezes não cobrem os custos, reduzindo as margens de lucro.
  • Impedimentos ao avanço tecnológico: As operadoras muitas vezes limitam avanços tecnológicos que poderiam melhorar a assistência.
  • Penalização por bom desempenho: Hospitais bem-sucedidos na prestação de cuidados são penalizados financeiramente (porque quanto melhor a assistência, menor a receita) o que desestimula a busca pela excelência.

Diante desses desafios, é fundamental que as operadoras busquem uma forma de melhorar o relacionamento com os hospitais. Para começar, ambas as partes devem priorizar a experiência do paciente em todos os pontos de contato, desde o agendamento de exames até o tratamento recebido. 

Isso requer treinamento do pessoal e métricas de avaliação da satisfação do paciente.

Também, as operadoras devem promover um sistema de remuneração que valorize a qualidade dos resultados em vez da quantidade de procedimentos realizados. Isso reduzirá os desperdícios e aumentará a eficiência.

A adoção de tecnologias como automação, inteligência artificial e análise de dados pode melhorar a comunicação entre operadoras e hospitais, aumentando a eficiência operacional e a qualidade da assistência.

A mensuração do valor em saúde, que considera a qualidade dos resultados em relação aos custos, deve orientar as práticas assistenciais e os modelos de remuneração.

Por fim, conhecer bem o perfil dos pacientes e investir em prevenção e gestão de recursos críticos pode ajudar a reduzir os custos para as operadoras e hospitais.

Como as operadoras de planos de saúde podem aumentar o valor em saúde entregue aos beneficiários

As operadoras de planos de saúde desempenham um papel fundamental na entrega de serviços de saúde de qualidade aos beneficiários. Uma abordagem focada em aumentar o valor em saúde é essencial para garantir a sustentabilidade econômica das organizações e melhorar a experiência do paciente. 

Vamos explorar como as operadoras podem alcançar isso com o uso da plataforma Valor Saúde Brasil by DRG Brasil + Inteligência Artificial. Antes de conhecer a plataforma Valor Saúde Brasil é fundamental entender o que é metodologia DRG. 

DRG, que significa “Diagnosis-Related Groups” ou "Grupos de Diagnósticos Relacionados", é um sistema de classificação de pacientes internados em hospitais, agrupando-os com base em características clínicas, cirúrgicas, idade e outras variáveis. 

Cada categoria DRG, ou grupo, representa uma combinação única de condições clínicas, complicações, procedimentos e demais fatores que influenciam o tratamento e o consumo de recursos hospitalares. 

Desenvolvido no Brasil, o DRG Brasil considera as especificidades da população e do sistema de saúde do país, garantindo uma classificação precisa e adequada. 

A plataforma Valor Saúde Brasil by DRG Brasil + Inteligência Artificial oferece recursos avançados de análise de dados. Utilizando algoritmos sofisticados, essa ferramenta processa informações do DRG Brasil para identificar padrões, desperdícios e áreas de melhoria na assistência à saúde.

A seguir, demonstramos alguns dos benefícios da plataforma para operadoras de planos de saúde:

Painel de indicadores de resultados assistenciais e econômicos

O uso da plataforma Valor Saúde Brasil permite às operadoras compararem desfechos e custos entre os diferentes prestadores de atenção à saúde. Isso fornece uma base sólida para avaliar e otimizar o desempenho econômico e assistencial.

Ferramenta de autorização prévia

A organização de dados de internação pelo DRG Brasil possibilita uma estimativa prévia do tempo de permanência e do custo final do evento, facilitando a autorização prévia de diárias e eventos associados. Isso ajuda as operadoras a controlar os custos e a garantir uma gestão eficiente dos recursos.

Ferramenta de auditoria

Após a autorização prévia, as operadoras têm uma estimativa do valor da conta hospitalar e dos eventos mais prevalentes. Isso permite uma gestão proativa da sinistralidade, com alertas automatizados para identificar e resolver problemas potenciais.

Formador de pacote ou "Bundle Payment"

Os pacotes de serviços na área da saúde, previstos pela plataforma Valor Saúde Brasil, oferecem uma forma eficaz de remuneração. Os hospitais podem estabelecer o preço desses pacotes e desenvolver avaliações atuariais para gerenciar os riscos. Isso promove uma maior transparência e eficiência nos pagamentos.

Indicadores para renegociação de valores com rede hospitalar

Com a plataforma Valor Saúde Brasil, as operadoras têm acesso a uma série de indicadores de desempenho que podem ser usados para estabelecer metas qualitativas para a rede hospitalar. 

Esses indicadores também podem ser usados para premiar os prestadores que alcançam a excelência e compartilhar os resultados econômicos e assistenciais resultantes da melhoria dos processos.

Opiniões de operadoras de planos de saúde

Veja, no vídeo a seguir, opiniões de operadoras que melhoraram seus resultados econômicos e assistenciais com a plataforma Valor Saúde Brasil:

Conheça a plataforma Valor Saúde Brasil


Imagem de capa: Drazen Zigic by iStock

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