Modelo Assistencial

Da gestão em saúde à entrega de valor: entenda como cumprir os requisitos da ANS e como esses conceitos se relacionam!

DRG Brasil
Postado em 28 de maio de 2021 - Atualizado em 28 de setembro de 2023

Em 2020, entrou em vigor a Resolução Normativa 452 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que determina critérios para o Programa de Acreditação de Operadoras. O objetivo é certificar operadoras de planos de saúde que entregam serviços de qualidade, evidenciando, também, a máxima excelência nas quatro dimensões:

1. Gestão organizacional

2. Gestão da rede prestadora de serviços de saúde

3. Gestão em saúde

4. Experiência do beneficiário

O Programa se baseou em referências internacionais, além da literatura científica. Assim, ainda que não seja uma imposição às operadoras, a adesão é uma forma de garantir vantagem competitiva frente aos concorrentes e, também, de proporcionar melhor experiência ao beneficiário, a partir da entrega de mais valor em saúde.

Cabe lembrar que o papel dos gestores de saúde se apresenta cada vez mais complexo. Além da necessidade de manter a eficiência e a logística na organização, são imprescindíveis a qualidade assistencial e a confiança dos usuários.

No texto, contamos a você as boas práticas para atender aos requisitos da ANS em gestão em saúde!

O que é a gestão em saúde segundo a ANS?

A gestão em saúde pode ser definida por meio de práticas diversas, envolvendo, por exemplo:

  • a criação de políticas;
  • o gerenciamento de processos, de recursos, de finanças e de equipes;
  • a avaliação de necessidades da organização;
  • a garantia de qualidade nos serviços

Um gestor em saúde precisa aplicar processos de planejamento, organização, direção e controle, além de saber tomar as melhores decisões. Seu trabalho envolve eficiência em questões administrativas, políticas e logísticas, ao mesmo tempo em que precisa suprir necessidades da população e contribuir com a melhoria da saúde no país.

Para a ANS, a gestão em saúde é uma das quatro dimensões, para que as operadoras possam se submeter ao Programa de Acreditação das Operadoras. A agência reguladora define o conceito como a prestação no cuidado em saúde, junto da adoção de ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção em saúde.

Operadoras de saúde que recebem a acreditação ganham bonificação equivalente ao nível atingido no IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar), um indicador que avalia os aspectos:

  • qualidade em atenção à saúde;
  • garantia de acesso;
  • sustentabilidade no mercado;
  • gestão de processos e regulação.

A operadora que atinge alta pontuação demonstra aos beneficiários e às demais instituições que conta com alto desempenho e que está preparada para oferecer excelência nos serviços. Entre os elementos que a acreditação comprova estão:

  • eficiência no uso dos recursos;
  • competência profissional;
  • relação mais transparente com beneficiários e instituições de saúde;
  • maior fluidez nos processos.

Por ser um certificado tão relevante, as operadoras de saúde do Brasil estão correndo atrás das determinações da Resolução Normativa 452 da ANS.

Para que acreditar a operadora na RN 452?

Quando a operadora (médico-hospitalar ou odontológica de qualquer natureza — autogestão, cooperativa, seguradora, medicina de grupo, filantrópica) entra em conformidade com os requisitos da RN 452 da ANS, ela muda de patamar na gestão e governança, além de garantir sustentabilidade na entrega de valor.

Com isso, os seguintes benefícios são observados:

  • as operadoras acreditadas recebem bonificação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS, estabelecido pela ANS;
  • as operadoras acreditadas em qualquer nível no âmbito da RN, até dezembro de 2022, farão jus à redução da exigência mensal de margem de solvência em 5% (cinco por cento) do exercício corrente.
  • a partir de janeiro de 2023, as operadoras acreditadas em qualquer nível da RN e que também cumpram integralmente os requisitos do art. 12, § único, farão jus aos fatores reduzidos de capital regulatório.

Para entender mais sobre o assunto, veja as informações completas aqui.

médica equipada com proteções, aplicando a gestão em saúde

Como a gestão em saúde se relaciona com a entrega de valor?

O modelo de valor em saúde prescreve a diminuição de desperdícios em instituições de saúde e a oferta de melhor experiência ao paciente. Ele é medido com base na entrega de resultados e nos custos necessários para atingi-los.

Para aplicar mais valor em saúde, as operadoras precisam dispor de esforços combinados ao longo do tempo. Eles se referem ao uso de recursos de forma inteligente, à entrega de melhores desfechos clínicos, ao aumento da qualidade na assistência e ao alcance da sustentabilidade econômica.

Entregar valor ao paciente só é possível a partir do pleno conhecimento da realidade da organização, além da mensuração e comparação de resultados de forma contínua. Para colocar isso em prática, é imprescindível a gestão em saúde.

Como a plataforma DRG Brasil ajuda a atender às condições da ANS em gestão em saúde?

A plataforma DRG Brasil é um software de governança clínica, que contribui com a entrega de valor e facilita a gestão em saúde. Isso é possível a partir dos seguintes recursos.

Incentivo baseado em mérito

Sabe-se que o pagamento no modelo fee for service estimula o maior uso de recursos, visto que a remuneração tem como base a quantidade de procedimentos realizados. Isso prejudica os resultados na gestão em saúde, levando a organização a aumentar seus gastos, tendo como consequência, ainda, o crescimento na sinistralidade dos planos.

O DRG Brasil possibilita o modelo de pagamento por performance, baseando-se na mensuração do valor entregue, na qualidade dos serviços, na resolução do problema e na boa experiência do paciente.

Metodologias de atenção à saúde

Outro recurso da plataforma é promover o cuidado centrado no paciente a partir de uma metodologia de gestão de riscos 4Ps em que se pratica: predição, prevenção, personalização e participação.

Na predição, usa-se tecnologia e combinam-se variáveis personalizadas para avaliar o risco de alguém desenvolver complicações no desfecho clínico. A partir das mensurações, é possível criar indicadores customizados e agir de forma de preventiva.

A prevenção tem base na atuação proativa, que reflete de forma positiva na saúde do paciente, evitando a ocorrência de casos graves e crônicos, por exemplo.

A personalização na atenção à saúde diz respeito a uma atuação com base no histórico individual e nas necessidades de cada paciente, sendo uma forma de proporcionar atendimentos com melhores resultados.

A participação se refere ao compartilhamento das informações e das decisões com a família e a equipe multidisciplinar do paciente, garantindo, assim, mais transparência, além de uma experiência positiva.

Ferramentas para coordenação do cuidado e integração da rede assistencial

O DRG Brasil também conta com ferramentas que contribuem para a coordenação do cuidado e da integração da rede assistencial. A partir disso, é possível colocar em prática a gestão financeira, ter previsão de custos, criar indicadores de desempenho compartilhados para a rede e aumentar o acesso dos beneficiários ao sistema de saúde suplementar.

Tecnologias, como inteligência artificial e analytics, coletam dados de saúde e econômicos, os transformam em informações relevantes, realizam análises e comparações e oferecem soluções de governança customizadas.

A gestão em saúde, desde sempre, foi considerada uma conduta importante para as organizações terem bons resultados. A partir do momento em que ela se transforma em uma das dimensões da RN 452, fica ainda mais crucial colocá-la em prática. A ANS procura avaliar nesse caso a Gestão em Saúde integralmente, em especial a gestão do cuidado pelas operadoras, e as ações adotadas por elas em relação à qualidade da atenção à saúde da rede prestadora.

Contar com o apoio de empresas especializadas no setor de saúde, que unem soluções de consultoria e tecnologias inovadoras, torna esse objetivo muito mais palpável e facilita o trabalho das OPS.

Entendeu a relevância da gestão em saúde? Então, conheça o Ecossistema da plataforma de valor em saúde DRG Brasil e veja o leque de possibilidades para aprimorar a gestão da sua operadora!


Créditos/Imagens

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