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6 formas de reduzir a sinistralidade dos planos de saúde

DRG Brasil
Postado em 12 de março de 2020 - Atualizado em 12 de março de 2021

A sinistralidade consiste na relação entre o custo e a receita com o plano de saúde. A ideia é simples: sempre que é feito o uso do convênio, é gerado um sinistro, que pode ter um custo elevado.

Quando a realização de procedimentos e exames desnecessários é elevada, a taxa aumenta de maneira significativa de um ano para outro. Para as operadoras de saúde, o gasto é ainda maior com planos para pessoa física.

Como eles são regulados pela Agência Nacional da Saúde (ANS), o reajuste máximo é determinado pelo órgão. O valor do reajuste para planos individuais ou familiares definidos pela ANS válido para maio de 2019 a abril de 2020 foi de 7,35%. Por sua vez, a mensalidade do plano de saúde empresarial aumentou 149% em 7 anos.

Como mudar esse cenário e diminuir a sinistralidade? A seguir, vamos apresentar algumas dicas que ajudarão a alcançar esse objetivo.

1. Incentive a realização de exames preventivos

A medicina preventiva é essencial para a redução do total de sinistros. Ao agir de modo proativo, o usuário acompanha sua saúde e utiliza o plano de saúde de maneira moderada. Em outras palavras, ele deixa de usar apenas os serviços em caso de emergência, quando o gasto tende a ser mais elevado.

Ao mesmo tempo, o aparecimento de doenças que agravam a saúde é evitado e a sinistralidade é reduzida. Por exemplo, uma doença crônica é identificada logo no início e tratada. Desse modo, o tratamento é aprimorado, as complicações são evitadas e há mais qualidade de vida.

Para pessoas que adotam bons hábitos de saúde, a operadora pode conceder descontos e outras vantagens. Essa regra é possibilitada pela ANS. Aqui, também é importante analisar o histórico familiar e a idade do usuário.

2. Aproveite campanhas de saúde do governo

Os governos federal, municipal e estadual realizam campanhas durante o ano para incentivar as pessoas a realizarem check-ups. Alguns exemplos são as iniciativas de vacinação, Outubro Rosa, Novembro Azul, combate ao tabagismo etc.

Nesses momentos, sua operadora de saúde pode se engajar para incentivar o usuário a cuidar da própria saúde. Aqui, vale a pena usar panfletos, cartazes e a internet para repassar informações.

Realizar campanhas para segurança do trabalho também é uma medida indispensável. Ao evitar situações de risco, há menos afastamentos e acidentes, que implicam uso do plano de saúde.

3. Controle os recursos

Identifique quais procedimentos foram realizados e os recursos utilizados por meio de auditorias. A ideia é saber como o usuário aproveitou o plano de saúde pela geração de relatórios de controle da sinistralidade.

Para chegar a esse resultado, conte com a ajuda da tecnologia. Os softwares controlam os dados e permitem visualizar as informações em tempo real. A partir dos índices obtidos, é possível tomar e melhorar as decisões para mudar o cenário.

Ainda vale a pena criar uma rotina de acompanhamento por grupos de enfermidades ou de risco. O propósito é concentrar os pacientes com doenças crônicas, apresentar boas práticas e incentivar a realização de exames regulares para oferecer um atendimento personalizado.

4. Adote a coparticipação

A coparticipação prevê o pagamento da mensalidade e de parte dos procedimentos realizados pelo usuário. Essa medida é muito usada pelas empresas para estimular a utilização consciente dos planos de saúde e diminuir a sinistralidade. Afinal, quando pesa no bolso, a pessoa toma mais cuidados e evita ir ao médico por qualquer motivo.

Ao adotar essa medida, porém, é importante atentar às regras da ANS. Alguns procedimentos são isentos de cobrança. É o caso de preventivos e tratamento de doenças mais graves, como o câncer.

De todo modo, é uma boa alternativa para conscientizar os colaboradores e reduzir o consumo desenfreado de exames, bem como a aplicação de fraudes. Em 2017, R$ 27,8 bilhões foram gastos com fraudes e desperdícios derivados de procedimentos desnecessários. Os dados são do Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS).

Ao implementar a coparticipação, as contas ficam mais equilibradas, porque o usuário também arca com o custo. Aqui, vários modelos podem ser adotados, desde cobrar um valor fixo ou um percentual até oferecer bônus ou descontos para quem tiver bons hábitos de saúde, ou ainda aplicar uma taxa extra, caso o teto de gastos seja ultrapassado.

5. Incentive programas de atividades físicas e boa alimentação

Estimular os usuários a praticarem atividades físicas e terem uma boa alimentação é fundamental para evitar o uso desnecessário do plano de saúde. Essa é uma forma de contribuir com o bem-estar e a saúde, além de reduzir a sinistralidade.

Aqui, podem ser feitas parcerias com academias, grupos de corrida ou de outros esportes, ginástica laboral, oferta de refeições saudáveis no ambiente de trabalho etc. Perceba que as duas iniciativas contribuem com a prevenção de doenças, como diabetes, obesidade e hipertensão. Ainda melhoram a saúde mental.

Para ter uma ideia da importância dessas iniciativas, veja os seguintes dados:

6. Use novas tecnologias e metodologias

Obter informações para melhorar o sistema de saúde e oferecer um atendimento de qualidade é essencial para reduzir a sinistralidade. É importante contar com tecnologias, como o prontuário eletrônico e uma plataforma de gestão de saúde baseada em valor.

Com essa solução, você controla os desperdícios e melhora a experiência do cliente. A sinistralidade é reduzida, porque há menos fraudes e procedimentos desnecessários, já que o modelo de remuneração fee for service é deixado de lado.

Assim, você aplica um sistema remuneratório baseado em valor por transformar dados assistenciais e econômicos em informações relevantes, que aumentam a entrega de valor. Tudo isso é possibilitado por algoritmos e inteligência artificial.

É importante reforçar que as tecnologias de Big Data e Analytics rastreiam os protocolos médicos e o histórico do paciente. Com isso, é possível identificar os grupos de risco e os pacientes com maior chance de contrair alguma doença em determinado período.

A partir dessa análise, é possível agir de maneira proativa e controlar os desperdícios por meio da qualidade assistencial. Em outras palavras, é utilizado realmente o que é necessário, de acordo com o que o sistema informa.

Agora você já sabe o que fazer para reduzir a sinistralidade nos planos de saúde. Basta colocar as ideias em prática e ver os resultados aparecerem.

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