6 formas de reduzir a sinistralidade dos planos de saúde
DRG Brasil
Postado em 12 de março de 2020 - Atualizado em 12 de março de 2021
A
sinistralidade consiste na relação entre o custo e a receita com o plano
de saúde. A ideia é simples: sempre que é feito o uso do convênio, é gerado um
sinistro, que pode ter um custo elevado.
Quando
a realização de procedimentos e exames desnecessários é elevada, a taxa aumenta
de maneira significativa de um ano para outro. Para as operadoras de saúde, o
gasto é ainda maior com planos para pessoa física.
Como
eles são regulados pela Agência Nacional da Saúde (ANS), o reajuste máximo é
determinado pelo órgão. O valor do reajuste para
planos individuais ou familiares definidos pela ANS válido para maio de 2019 a
abril de 2020 foi de 7,35%. Por sua vez, a mensalidade do
plano de saúde empresarial aumentou 149% em 7 anos.
Como
mudar esse cenário e diminuir a sinistralidade? A seguir, vamos
apresentar algumas dicas que ajudarão a alcançar esse objetivo.
1. Incentive a realização de exames preventivos
A medicina preventiva é essencial para a redução do total de sinistros. Ao agir de modo proativo, o usuário acompanha sua saúde e utiliza o plano de saúde de maneira moderada. Em outras palavras, ele deixa de usar apenas os serviços em caso de emergência, quando o gasto tende a ser mais elevado.
Ao
mesmo tempo, o aparecimento de doenças que agravam a saúde é evitado e
a sinistralidade é reduzida. Por exemplo, uma doença crônica é
identificada logo no início e tratada. Desse modo, o tratamento é aprimorado,
as complicações são evitadas e há mais qualidade de vida.
Para
pessoas que adotam bons hábitos de saúde, a operadora pode conceder
descontos e outras vantagens. Essa regra é possibilitada pela ANS. Aqui, também
é importante analisar o histórico familiar e a idade do usuário.
2. Aproveite campanhas de saúde do governo
Os
governos federal, municipal e estadual realizam campanhas durante o ano para
incentivar as pessoas a realizarem check-ups. Alguns exemplos são as
iniciativas de vacinação, Outubro Rosa, Novembro Azul, combate ao tabagismo
etc.
Nesses
momentos, sua operadora de saúde pode se engajar para incentivar o usuário a
cuidar da própria saúde. Aqui, vale a pena usar panfletos, cartazes e a
internet para repassar informações.
Realizar
campanhas para segurança do trabalho também é uma medida indispensável. Ao
evitar situações de risco, há menos afastamentos e acidentes, que
implicam uso do plano de saúde.
3. Controle os recursos
Identifique
quais procedimentos foram realizados e os recursos utilizados por meio de
auditorias. A ideia é saber como o usuário aproveitou o plano de saúde pela
geração de relatórios de controle da sinistralidade.
Para
chegar a esse resultado, conte com a ajuda da tecnologia. Os softwares
controlam os dados e permitem visualizar as informações em tempo real. A partir
dos índices obtidos, é possível tomar e melhorar as decisões para mudar o
cenário.
Ainda
vale a pena criar uma rotina de acompanhamento por grupos de enfermidades ou de
risco. O propósito é concentrar os pacientes com doenças crônicas, apresentar
boas práticas e incentivar a realização de exames regulares para oferecer um
atendimento personalizado.
4. Adote a coparticipação
A
coparticipação prevê o pagamento da mensalidade e de parte dos procedimentos
realizados pelo usuário. Essa medida é muito usada pelas empresas para
estimular a utilização consciente dos planos de saúde e diminuir a
sinistralidade. Afinal, quando pesa no bolso, a pessoa toma mais cuidados e
evita ir ao médico por qualquer motivo.
Ao
adotar essa medida, porém, é importante atentar às regras da ANS. Alguns
procedimentos são isentos de cobrança. É o caso de preventivos e tratamento de
doenças mais graves, como o câncer.
De
todo modo, é uma boa alternativa para conscientizar os colaboradores e reduzir
o consumo desenfreado de exames, bem como a aplicação de fraudes. Em 2017, R$
27,8 bilhões foram gastos com fraudes e desperdícios derivados de procedimentos
desnecessários. Os dados são do Instituto
de Estudos em Saúde Suplementar (IESS).
Ao
implementar a coparticipação, as contas ficam mais equilibradas, porque o
usuário também arca com o custo. Aqui, vários modelos podem ser adotados, desde
cobrar um valor fixo ou um percentual até oferecer bônus ou descontos para quem
tiver bons hábitos de saúde, ou ainda aplicar uma taxa extra, caso o teto de
gastos seja ultrapassado.
5. Incentive programas de atividades físicas e boa alimentação
Estimular
os usuários a praticarem atividades físicas e terem uma boa alimentação é
fundamental para evitar o uso desnecessário do plano de saúde. Essa é uma forma
de contribuir com o bem-estar e a saúde, além de reduzir a sinistralidade.
Aqui, podem ser feitas parcerias com academias, grupos de corrida ou de outros esportes, ginástica laboral, oferta de refeições saudáveis no ambiente de trabalho etc. Perceba que as duas iniciativas contribuem com a prevenção de doenças, como diabetes, obesidade e hipertensão. Ainda melhoram a saúde mental.
Para
ter uma ideia da importância dessas iniciativas, veja os seguintes dados:
a obesidade
cresce em ritmo acelerado no País. Mais de 1/5 da população é
obesa,
conforme estudo da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Econômico (OCDE). Entre os adultos, o percentual passou de 12,7% em 1996
para 22,1% em 2016. Entre as mulheres, o percentual atinge 25,4%. Entre os
homens, 18,5%;
o segundo país com maior
prevalência do estresse
no ambiente de trabalho é o Brasil. Um estudo da International Stress
Management Association (Isma) mostrou que 69% dos profissionais são
impactados. Isso leva ao suicídio de 2 mil pessoas por ano e à síndrome de
burnout, caracterizada pelo cansaço excessivo, que afeta 30% dos
brasileiros.
6. Use novas tecnologias e metodologias
Obter
informações para melhorar o sistema de saúde e oferecer um atendimento de
qualidade é essencial para reduzir a sinistralidade. É importante contar com
tecnologias, como o prontuário eletrônico e uma plataforma de gestão de saúde
baseada em valor.
Com
essa solução, você controla os desperdícios e melhora a experiência do cliente.
A sinistralidade é reduzida, porque há menos fraudes e procedimentos
desnecessários, já que o modelo de remuneração fee for service é deixado
de lado.
Assim,
você aplica um sistema remuneratório baseado em valor por transformar dados
assistenciais e econômicos em informações relevantes, que aumentam a entrega de
valor. Tudo isso é possibilitado por algoritmos e inteligência artificial.
É
importante reforçar que as tecnologias de Big Data e Analytics rastreiam os
protocolos médicos e o histórico do paciente. Com isso, é possível identificar
os grupos de risco e os pacientes com maior chance de contrair alguma doença em
determinado período.
A
partir dessa análise, é possível agir de maneira proativa e controlar os
desperdícios por meio da qualidade assistencial. Em outras palavras, é
utilizado realmente o que é necessário, de acordo com o que o sistema informa.
Agora
você já sabe o que fazer para reduzir a sinistralidade nos planos de saúde.
Basta colocar as ideias em prática e ver os resultados aparecerem.
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