Ecossistema

6 formas de reduzir a sinistralidade dos planos de saúde

DRG Brasil
Postado em 12 de março de 2020 - Atualizado em 28 de setembro de 2023

A sinistralidade consiste na relação entre o custo e a receita com o plano de saúde. A ideia é simples: sempre que é feito o uso do convênio, é gerado um sinistro — um evento gerador de despesas que podem ter um custo elevado. Portanto, para melhorar esse indicador, é fundamental atuar em diferentes pontos da gestão dos serviços, tornando-os mais sustentáveis financeiramente.

A redução da sinistralidade envolve práticas para diminuir a ocorrência de sinistros, a regulação do acesso, o aperfeiçoamento operacional e a precificação correta da mensalidade. Por exemplo, quando a realização de procedimentos e de exames desnecessários é elevada, a taxa aumenta de maneira significativa de um ano para outro.

Dentre as operadoras de saúde temos dois cenários diferentes. Um deles é específico aos planos de pessoas físicas, que são contratados diretamente junto à empresa ou operadora, com inclusão, ou não, de dependentes. 

O outro concerne ao plano coletivo que, necessariamente, deve ser associado a empresas de diversas naturezas, entre elas, instituições privadas, servidores públicos, associação estudantil, cooperativas, conselhos e sindicatos. Nesse caso, os excludentes dessas associações precisam ser dependentes diretos de um titular.

Observa-se um gasto maior com planos para pessoa física. O valor do reajuste para planos individuais ou familiares definidos pela ANS válido para maio de 2022 a abril de 2023 foi de 15,5% ante o reajuste negativo que aconteceu em 2021, que foi de -8,19%. Por sua vez, a mensalidade do plano de saúde empresarial aumentou 149% em 7 anos.

Como mudar esse cenário e diminuir a sinistralidade? A seguir, vamos apresentar algumas dicas que ajudarão a alcançar esse objetivo!

1. Implemente programas estratégicos de medicina preventiva

A medicina preventiva é essencial para a redução do total de sinistros. Afinal, os custos da prevenção e da promoção de saúde de doenças graves tendem a ser muito menores do que o tratamento dos pacientes que já sofreram um evento adverso, por exemplo.

Para as operadoras de saúde é essencial promover o bem estar e a qualidade de vida dos seus beneficiários, e isso é possível por meio de projetos que visam a promoção da saúde, prevenção de doenças, contenção de riscos e outras variáveis.

Os programas de medicina preventiva precisam ser pensados de forma estratégica. Não basta levar os pacientes para fazer exames e, depois disso, deixar de acompanhá-los. É preciso um planejamento que envolva medidas que, no futuro, vão garantir o sucesso do paciente. 

Tais medidas precisam se basear em evidências científicas que considerem toda a jornada do paciente desde o convite para o programa até a mudança comportamental dele. Veja algumas dicas:

  • utilização de exames que já foram validados com a finalidade de rastreio em pacientes assintomáticos;
  • seleção de pacientes que participaram dos projetos com base em critérios clínicos fundamentados em evidências científicas;
  • uso de inteligência artificial (IA), big data (conjunto de técnicas que analisam grandes quantidades de dados) e data analytics(análise de dados) para buscar ativamente usuários em risco e engajá-los em programas de prevenção.

Essas ações são fundamentais para a redução da sinistralidade. Se ele é desenhado apenas com base na realização de exames preventivos, há o risco de a sinistralidade aumentar.

Afinal, os testes laboratoriais estão sujeitos a falso-positivos e falso-negativos. Por maiores que sejam a especificidade e a sensibilidade do exame, esses indicadores não trazem informações clínicas relevantes.

O mais importante é o valor preditivo de um exame, o qual depende da probabilidade pré-teste de ele estar em risco. Por esse motivo, a seleção criteriosa de grupos em maior risco é determinante para o sucesso. Com a IA e a ciência dos dados, é possível colher informações de prontuários e de laudos para eleger os melhores candidatos às ações de medicina preventiva.

O objetivo final do programa deve ser o controle da doença de base e a mudança comportamental dos usuários. Ao agir de modo proativo, o usuário acompanha sua saúde e utiliza o plano de saúde de maneira moderada. Em outras palavras, ele deixa de usar apenas os serviços em caso de emergência, quando o gasto tende a ser mais elevado.

Ao mesmo tempo, o aparecimento de doenças que agravam a saúde é evitado, e a sinistralidade, reduzida. Por exemplo, uma doença crônica é identificada logo no início e tratada. Desse modo, o tratamento é aprimorado, as complicações, evitadas, e há mais qualidade de vida.

Para incentivar as pessoas fora de risco ou que já adotam bons hábitos de saúde, a operadora pode conceder descontos e outras vantagens. Essa regra é possibilitada pela ANS. Aqui, também é importante analisar o histórico familiar e a idade do usuário.

Outra medida interessante é a disponibilização de aplicativos e de ferramentas digitais para que elas mantenham a prática de atividade física, a alimentação saudável e a regularidade do acompanhamento médico. 

2. Aproveite campanhas de saúde do governo 

Os governos federal, municipal e estadual realizam campanhas durante o ano para incentivar as pessoas a realizarem check-ups. Alguns exemplos são as iniciativas de vacinação, Outubro Rosa, Novembro Azul, combate ao tabagismo etc.

Nesses momentos, sua operadora de saúde pode se engajar para incentivar o usuário a cuidar da própria saúde. Aqui, vale a pena usar panfletos, cartazes e a internet para repassar informações.

Realizar campanhas para segurança do trabalho também é uma medida indispensável. Ao evitar situações de risco, há menos afastamentos e acidentes, que implicam uso do plano de saúde. Aqui, vale a pena usar panfletos, cartazes e a internet para repassar informações.

3. Controle os recursos

Identifique quais procedimentos foram realizados e os recursos utilizados por meio de auditorias. A ideia é saber como o usuário aproveitou o plano de saúde pela geração de relatórios de controle da sinistralidade. 

Para chegar a esse resultado, conte com a ajuda da tecnologia. Os softwares controlam os dados e permitem visualizar as informações em tempo real. A partir dos índices obtidos, é possível tomar e melhorar as decisões para mudar o cenário. Ainda vale a pena criar uma rotina de acompanhamento por grupos de enfermidades ou de risco.

O propósito é concentrar os pacientes com doenças crônicas, apresentar boas práticas e incentivar a realização de exames regulares para oferecer um atendimento personalizado. 

4. Adote a coparticipação

A coparticipação prevê o pagamento da mensalidade e de parte dos procedimentos realizados pelo usuário. Essa medida é muito usada pelas empresas para estimular a utilização consciente dos planos de saúde e diminuir a sinistralidade. Afinal, quando pesa no bolso, a pessoa toma mais cuidados e evita ir ao médico por qualquer motivo.

Ao adotar essa medida, porém, é importante atentar às regras da ANS. Alguns procedimentos são isentos de cobrança. É o caso de preventivos e tratamento de doenças mais graves, como o câncer. 

De todo modo, é uma boa alternativa para conscientizar os usuários e reduzir o consumo desenfreado de exames, bem como a aplicação de fraudes. Em 2017, R$ 27,8 bilhões foram gastos com fraudes e desperdícios derivados de procedimentos desnecessários. Os dados são do Instituto de Estudos em Saúde Suplementar (IESS).

Ao implementar a coparticipação, as contas ficam mais equilibradas, porque o usuário também arca com o custo. Aqui, vários modelos podem ser adotados, desde cobrar um valor fixo ou um percentual até oferecer bônus ou descontos para quem tiver bons hábitos de saúde, ou ainda aplicar uma taxa extra, caso o teto de gastos seja ultrapassado. 

5. Incentive programas de atividades físicas e boa alimentação

Estimular os usuários a praticarem atividades físicas e terem uma boa alimentação é fundamental para evitar o uso desnecessário do plano de saúde. Essa é uma forma de contribuir com o bem-estar e a saúde, além de reduzir a sinistralidade. 

Aqui, podem ser feitas parcerias com academias, grupos de corrida ou de outros esportes, ginástica laboral, oferta de refeições saudáveis no ambiente de trabalho etc. Perceba que as duas iniciativas contribuem com a prevenção de doenças, como diabetes, obesidade e hipertensão, e ainda melhoram a saúde mental.

Para ter uma ideia da importância dessas iniciativas, veja os seguintes dados: 

  • o Brasil é o 4.º país com o maior número de diabéticos do mundo, com 12,5 milhões de pessoas afetadas, ou seja, 7% dos brasileiros; 
  • a obesidade cresce em ritmo acelerado no país. Mais de 1/5 da população é obesa, conforme estudo da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Entre os adultos, o percentual passou de 12,7% em 1996 para 22,1% em 2016. Entre as mulheres, o percentual atinge 25,4%. Entre os homens, 18,5%;
  • a hipertensão impacta 24,7% da população brasileira. O maior percentual afeta os idosos. Além disso, 60,9% das pessoas com essa doença vivem nas capitais;
  • o segundo país com maior prevalência do estresse no ambiente de trabalho é o Brasil. Um estudo da International Stress Management Association (Isma) mostrou que 69% dos profissionais são impactados. Isso leva ao suicídio de 2 mil pessoas por ano e à Síndrome de Burnout, caracterizada pelo cansaço excessivo, que afeta 30% dos brasileiros.

6. Use novas tecnologias e metodologias 

Obter informações para melhorar o sistema de saúde e oferecer um atendimento de qualidade é essencial para reduzir a sinistralidade. É importante contar com tecnologias, como o prontuário eletrônico e uma plataforma de gestão de saúde baseada em valor. 

Com essa solução, você controla os desperdícios e melhora a experiência do cliente. A sinistralidade é reduzida, porque há menos fraudes e procedimentos desnecessários — uma vez que o modelo de remuneração fee for service é deixado de lado.

Assim, você aplica um sistema remuneratório baseado em valor por transformar dados assistenciais e econômicos em informações relevantes, que contribuem para a entrega de valor em saúde. Tudo isso é possibilitado por algoritmos e inteligência artificial.

É importante reforçar que as tecnologias de Big Data e Analytics rastreiam os protocolos médicos e o histórico do paciente. Com isso, é possível identificar os grupos de risco e os pacientes com maior chance de contrair alguma doença em determinado período.

A partir dessa análise, é possível agir de maneira proativa e controlar os desperdícios por meio da qualidade assistencial. Em outras palavras, é utilizado realmente o que é necessário, de acordo com o que o sistema informa. 

Agora você já sabe o que fazer para reduzir a sinistralidade nos planos de saúde. Basta colocar as ideias em prática e ver os resultados aparecerem.

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