Modelo Assistencial

Regulação e auditoria em saúde: a importância para a entrega de valor na assistência

DRG Brasil
Postado em 20 de maio de 2022

Algumas das principais ações para melhorar a gestão assistencial dizem respeito à definição da melhor conduta para cada tipo de tratamento, entendendo as reais necessidades dos pacientes, bem como o uso assertivo dos recursos de saúde, para evitar desperdícios.

Mas, para colocá-las em prática, é necessária a adoção de uma gestão integrada de dados para a área da saúde, apoiada em inovação tecnológica, para ajudar na geração de informações de qualidade, com o foco na otimização de recursos e na experiência positiva do paciente.

A plataforma Valor Saúde Brasil vem de encontro ao atendimento dessas necessidades, pois trata-se de um poderoso sistema de governança clínica que transforma dados brutos em conhecimentos relevantes para a tomada de decisão inteligente, com base em informações qualificadas. 

Continue lendo e entenda como a regulação e a auditoria em saúde se posicionam nesse cenário!

A regulação em saúde e seus diferentes aspectos

O termo “regulação em saúde” engloba três aspectos primordiais:

Aspecto assistencial

Entendendo que cada cidadão brasileiro possui sua diversidade de demandas de saúde e que existem também numerosos pontos de atendimento, é necessário realizar a coordenação do cuidado. A rede de atenção à saúde abrange:

  • A atenção primária, como as unidades básicas de saúde, postos de saúde e consultórios;
  • A atenção secundária, como as unidades de pronto atendimento ou pronto-socorro; e
  • A atenção terciária, que corresponde à hospitalização.

Esta condução do paciente para um ou mais destes pontos de atenção à saúde, ou seja, a chamada coordenação do cuidado, é executada por um mecanismo regulador.

A regulação, nesse sentido, tem a função de direcionar o paciente a uma instituição que tenha condições de atender suas necessidades de saúde, com o recurso otimizado e no tempo adequado. Isso facilita o acesso eficiente e eficaz da população aos serviços de saúde, evita sofrimento adicional e oportuniza um atendimento de qualidade, a partir dos recursos disponíveis.

A regulação enquanto engrenagem de coordenação do cuidado existe da saúde suplementar, mas é mais marcante no SUS, estando relacionada à função do Estado de ordenar a distribuição de recursos, bens e serviços de saúde.

Aspecto financeiro

A regulação em saúde também está fortemente ligada à prática de auditorias – tanto na saúde pública quanto na suplementar. Neste caso, a auditoria pode ser de três formatos diferentes:

  1. A auditoria prévia, que ocorre antes de o cidadão fazer a utilização do serviço de saúde, para evitar que procedimentos experimentais com tecnologias não aprovadas ou sem indicação clínica sejam realizados, por exemplo;
  2. A auditoria concorrente, que ocorre enquanto o cidadão está sendo utilizado o serviço hospitalar, com objetivo de verificar os procedimentos e autorizações em curso e promover a desospitalização segura;
  3. A auditoria retrospectiva, que ocorre depois da utilização do serviço de saúde e tem a função de verificar o que foi executado, o que está sendo cobrado e o que de fato será pago.

O foco principal destas auditorias é a garantia do uso racional de recursos. As auditorias prévia e concorrente estimulam, além disso, o atendimento ao paciente com eficiência, qualidade e segurança.

No aspecto financeiro, a regulação em saúde é, portanto, uma forma de verificar e monitorar o uso dos serviços de saúde – sendo a auditoria o mecanismo utilizado para este fim.

Aspecto normativo

Existe, ainda, o sentido de regulação em saúde que diz respeito às regras e normas que regem o setor.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por exemplo, é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização do mercado de planos privados de saúde. Algumas de suas competências são: fiscalizar as atividades das operadoras; regular a relação das operadoras com os prestadores de serviços e com consumidores; normatizar aspectos da Lei de Planos de Saúde, autorizar reajustes de mensalidades, entre outras atribuições.

Uso da metodologia DRG Brasil em modelos maduros de gestão - por Deloitte Brasil

A Deloitte, empresa multinacional líder em serviços de Auditoria, Consultoria, Assessoria Financeira, Risk Advisory, Consultoria Tributária e serviços relacionados, possui mais de 175 anos de história de trabalho e comprometimento para fazer a diferença. A organização cresceu em escala e diversidade – são cerca de 335 mil pessoas em 150 países trabalhando na entrega desses serviços – sendo que sua cultura e valores permanecem sólidos. Prova disso é que a Deloitte atualmente atende quatro em cada cinco companhias da Fortune Global 500®.

Membro do ecossistema da plataforma Valor Saúde Brasil, a Deloitte foi uma das organizações co-realizadoras da Jornada Valor em Saúde Brasil 2021. Fatima Pinho falou ao público sobre a utilização da metodologia DRG Brasil como alavanca para a regulação e auditoria em saúde.

A sócia da Deloitte Brasil listou 5 pontos centrais para serem observados, no contexto da regulação em saúde, de como a auditoria clínica pode direcionar na busca pela resposta à pergunta “como gerir os custos assistenciais?”. São eles:

  1. Qual o perfil dos pacientes e o que eles realmente precisam?
  2. Quais são os prestadores mais resolutivos da rede assistencial?
  3. Quais são as ações para a redução dos custos assistenciais, de acordo com o perfil da carteira?
  4. O que pode ser feito para evitar/reduzir o desperdício dos recursos no momento da internação?
  5. Qual a melhor conduta por linha de tratamento considerando tempo e custo?

Os gestores conseguirão administrar os custos assistenciais com maior eficiência a depender do grau de maturidade dos modelos de gestão da organização – e a metodologia DRG Brasil pode auxiliar bastante neste gerenciamento.

Os modelos menos maduros de gestão da saúde são caracterizados por ausência no gerenciamento da qualidade assistencial e foco em auditoria retrospectiva. Isso faz com que os processos envolvidos na assistência ao paciente sejam menos ágeis e mais caros. Assim, em gestões menos maduras, as instituições de saúde apresentam:

  • baixo conhecimento de risco da carteira;
  • utilização da rede com baixo custo-efetividade;
  • falhas e desperdícios assistenciais;
  • baixa previsibilidade do consumo dos recursos;
  • foco em glosa e baixa utilização de auditoria concorrente.

Já as instituições com maturidade em gestão de saúde apresentam foco na auditoria concorrente (aquela que ocorre durante o atendimento do paciente), atrelada a um método. Quando aplicam a metodologia DRG Brasil, conseguem obter as seguintes informações estratégicas:

  • previsão do tempo médio de permanência do paciente;
  • previsão do consumo de recursos;
  • identificação de eventos adversos;
  • avaliação de custo-efetividade da rede;
  • subsídio para negociação com a rede prestadora.

Ou seja, a auditoria concorrente atrelada à metodologia DRG Brasil é fundamental para que a instituição de saúde olhe para frente e consiga ter previsibilidade na assistência ao paciente, sendo capaz de conter os desperdícios. O mais importante é conseguir agir antes que a conta seja gerada. Uma equipe de auditoria bem integrada com os processos do hospital consegue evitar até 25% do custo que seria gerado.

Para atingir a máxima eficiência, a Deloitte atua, juntamente com seus clientes, em um fluxo de introdução da metodologia DRG Brasil em 3 fases:

  1. DRG admissional (na entrada do paciente na internação)
  2. DRG de prorrogação (durante a auditoria concorrente)
  3. DRG de alta (na liberação do paciente)

O papel da regulação e auditoria em saúde na entrega de valor

Nesse contexto, a utilização do DRG Brasil como metodologia de suporte no processo de auditoria e regulação proporciona excelência na gestão de saúde, otimizando importantes aspectos como:

qualidade da assistência prestada ao paciente — possibilita o acompanhamento do paciente durante o período de internação, bem como a identificação das condições adquiridas e dos riscos de reinternação;

previsibilidade de consumo — com a codificação de admissão, é possível prever o tempo médio de permanência e o potencial de consumo de recursos. Os dados são atualizados durante o período de internação até a efetivação da alta;

qualificação da rede — avaliação do custo-efetividade da rede, comparando o desempenho da rede prestadora para o mesmo DRG;

suporte para estratégia de remuneração — a qualificação da rede possibilita projetar estratégias de remuneração diferenciadas, baseadas em valor;

redução de custos e desperdícios — o estabelecimento de ações para melhorias conforme o perfil do prestador permite a definição de fluxo de notificação de eventos adversos, metas para redução em tempo de permanência, entre outros objetivos.

E o que a população ganha com isso tudo? A redução dos custos hospitalares impacta, de maneira direta ou indireta, na vida de muitas pessoas, pois o aumento da produtividade dos leitos hospitalares permite que mais pacientes consigam acessá-los. Mas não é só isso. Com essas ferramentas, também ganhamos mais segurança e qualidade nos serviços de saúde. E os serviços de saúde, por sua vez, ficam mais sustentáveis para continuarem prestando um serviço de qualidade para a população!

Como vimos, a regulação e auditoria em saúde são fundamentais para a entrega de valor na assistência. Afinal, conforme comentamos, esses mecanismos aprimoram não apenas a sustentabilidade das organizações, como também a experiência do paciente na sua jornada.

Essas informações foram úteis? Para saber mais sobre como melhorar a experiência dos seus pacientes e adquirir um sistema que proporciona excelência na gestão em saúde, fale com a equipe de especialistas da plataforma Valor Saúde Brasil!


Crédito da imagem destacada

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