Operadoras de plano de saúde são agentes fundamentais na entrega de serviços de saúde, já que são responsáveis pela conexão entre paciente e hospital. Diante disso, é essencial prezar por uma boa relação entre cada parte do sistema. No entanto, a realidade no Brasil nos mostra uma face diferente.
Um reflexo disso podemos ver nos inúmeros processos judiciais, que a cada ano se acumulam em tribunais. A história, muitas vezes, é parecida: o paciente se interna e realiza um procedimento complexo de urgência, a operadora de plano de saúde recebe a conta do hospital, mas se recusa a cobrir...
Quer saber mais sobre esse cenário e como é possível transformá-lo? Continue a leitura!
As operadoras argumentam frequentemente sobre a falta de transparência, excesso de procedimentos, documentação incompleta, enquanto os hospitais, por outro lado, não querem ficar no prejuízo. A conta fica para o beneficiário, com aumentos e reajustes constantes nas mensalidades. E é preciso entender as dores de cada lado.
As operadoras sofrem com:
Já os hospitais também enfrentam muitas dificuldades. Entre elas:
Essa falta de transparência, de previsibilidade e de confiança gera uma relação conflituosa entre operadora e hospital, e ainda destes com os médicos. Ou seja, o modelo atual de relacionamento, o fee-for-service, é uma relação de soma zero: quanto menor o valor entregue ao paciente (resultados assistenciais e eficiência) maior o lucro. É ruim para todo mundo.
Investir na melhoria desse relacionamento ocasiona redução de desperdícios, melhoria nos níveis de saúde e satisfação de todos os lados. Estes são os ganhos do cuidado baseado em valor (ou value-based healthcare - VBHC). A seguir, listamos algumas sugestões!
Algumas práticas existentes no modelo assistencial acarretam dificuldades no relacionamento. Por isso, sugerimos 5 formas de otimizar isso!
No mundo das vendas, fala-se muito na experiência do cliente, mas é necessário trazer o conceito também para dentro dos serviços de saúde e falar em experiência do paciente. Ela representa as sensações experimentadas por ele em todos os contatos com aqueles que tentaram lidar com seu problema. Isso envolve o agendamento de exames, a espera pela autorização do plano de saúde, o tratamento recebido no hospital, a qualidade dos serviços, a entrega de resultados.
O que acontece, hoje, é que cada lado, operadoras e hospitais, têm seus próprios objetivos. Por isso, mudar o foco principal e centralizar no paciente é uma boa forma de melhorar a relação.
Isso pode exigir treinamento do corpo clínico e ampliação do modelo de atenção primária. Também, é importante criar métricas e indicadores que contribuam nas medições. Por fim, vale realizar pesquisas de satisfação, para entender o que o paciente deseja e como enxerga os serviços recebidos.
Excessos de procedimentos médicos são grandes responsáveis pelos desperdícios, que muitas vezes, são realizados sem a consciência necessária. O fato de alguns modelos remuneratórios focarem na quantidade de procedimentos, em vez de na entrega de um desfecho de qualidade, é outro ponto impactante.
Para mudar, é fundamental investir em uma forma de controle inteligente de procedimentos, priorizando a transparência nas relações comerciais entre hospitais e operadoras de saúde. Com isso, todos saem ganhando: as operadoras reduzem custos, e os hospitais conseguem aumentar sua eficiência assistencial, por exemplo.
Outro ponto interessante é a mudança no sistema remuneratório, que hoje é, majoritariamente, o fee for service. A remuneração por desempenho contribui para a preocupação em entregar serviços com mais valor.
O apoio de tecnologias é mais um modo de otimizar a relação entre operadora de saúde e hospital. É preciso abraçar a inovação, deixando-a que faça parte do planejamento e da gestão, para a entrega de saúde baseada em valor.
A automação facilita a realização de tarefas operacionais, desafogando atividades burocráticas e liberando a mão de obra qualificada para a governança clínica. Um software as a service, SaaS, por exemplo, mantém servidores e arquivos em nuvem. Já a inteligência artificial é capaz de permitir a tomada de decisões mais acertadas, fazendo a gestão de riscos de forma preventiva, personalizada e participativa.
Como consequência, há a oferta de melhor tratamento ao paciente, já que tende a realizar procedimentos e exames com mais rapidez. Também, há redução de falhas de comunicação entre planos de saúde e hospitais, já que contam com tarefas automatizadas e dados mais transparentes.
Sistemas informatizados inteligentes facilitam a gestão de recursos, como o controle de permanência hospitalar e a redução de internações ou readmissões evitáveis.
Valor em saúde é o resultado obtido pela qualidade da assistência (com resultados que realmente importam para o paciente), dividida pelo custo da assistência. Para medir o valor entregue à sociedade, o hospital ou operadora deve realizar a análise de diversas informações em saúde, que podem ser obtidas por meio de uma plataforma própria para isso.
O princípio da saúde baseada em valor também tem relação com a equidade na saúde, conceito criado por Margaret Whitehead, fundadora do centro colaborador da OMS, o qual se relaciona com a justiça e a distribuição igualitária.
Praticar a equidade em saúde significa prestar atendimento com base na classificação de risco de cada um, levando em consideração as diferenças nas condições de vida e necessidades de grupos específicos, atuando para reduzir o impacto, na assistência à saúde, dos determinantes sociais aos quais os indivíduos estão submetidos. Assim, é preciso gerir recursos, otimizando-os e distribuindo-os para diferentes grupos, enquanto se equilibra as dificuldades.
Com a aplicação desse princípio, também mudamos a cultura assistencial por parte do hospital, aumentando o engajamento da alta direção. Além disso, fica mais fácil estabelecer indicadores, podendo otimizar algumas previsões, como a de alta segura.
A sinistralidade se constitui na relação entre custo e receita com o plano de saúde. Nessa equação, cada vez que o beneficiário utiliza o plano de saúde, um sinistro é gerado. Dependendo da frequência e dos procedimentos, o custo se eleva.
Uma prática importante para otimizar esse valor é conhecer bem o paciente, seu perfil e suas principais demandas. A partir dessas informações, fica mais fácil realizar análises, agir antecipadamente e incentivar exames preventivos. Somado a isso, a gestão de recursos críticos também ajuda a diminuir a sinistralidade.
Com plataformas especializadas, é possível controlar todos esses dados em tempo real, avaliar índices e evitar fraudes. Dessa forma, é possível contar com a redução do ticket médio dos serviços.
A pandemia tem influenciado o nível de qualidade na prestação de serviços por parte das operadoras e hospitais. Só entre março e junho de 2020, foram cerca de 4,7 mil reclamações referentes a exames.
Diante disso, nota-se a urgência de uma melhor gestão nos serviços oferecidos, problema que pode ser resolvido a partir da adoção de tecnologias otimizadas, que ajudem a analisar e monitorar dados e informações, de forma colaborativa, colocando o paciente no centro das entregas.
Sendo assim, o modelo atual de assistência que não tem foco na entrega de valor em saúde influencia negativamente no relacionamento entre as operadoras de plano de saúde e os hospitais. Além de ambos sofrerem o impacto dessas consequências, o próprio paciente também é afetado. Isso só mudará quando houver uma transformação na forma de pensar e de gerir os serviços e resultados no setor de saúde.
Gostou do post e deseja entender mais sobre os problemas da relação entre operadoras de plano de saúde e hospitais? Então, agora conheça as 4 leis da transformação do sistema de saúde brasileiro!
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