A definição do modelo de pagamento para saúde é um dos pontos críticos para a governança. Afinal, deve-se considerar que a perda de recursos na saúde privada pode ultrapassar R$ 20 bilhões por ano, por exemplo. Nesse cenário, existe o modelo de pagamento por performance, mérito e valor.
Essa alternativa ao fee-for-service, ou conta aberta, considera os aspectos mais relevantes da assistência em saúde e é capaz de oferecer um desempenho superior. A seguir, conheça mais sobre o pagamento por performance, por mérito e por valor em saúde e entenda sua relação com outras possibilidades na gestão hospitalar.
Criado ainda na década de 1930, o modelo fee-for-service ou taxa por serviço, em tradução livre, tem por base a quantidade de procedimentos realizados e de recursos utilizados.
Então, a remuneração depende do que tiver sido realizado para prestar a assistência de saúde, desde o uso de insumos aos procedimentos efetivos. Normalmente, isso é feito com base em um registro ou uma listagem de todos os elementos que contribuem para a cobrança.
Em alguns casos, há o pagamento em pacotes fechados, em que determinados números de procedimentos e de insumos estão previstos.
A princípio, esse modelo pode oferecer algumas vantagens, principalmente por oferecer uma remuneração justa para hospitais, profissionais e demais parceiros. Afinal, considera-se aquilo que foi, de fato, feito ou usado.
No entanto, também pode ser considerado um modelo ultrapassado. Afinal, aumentam os riscos de fraudes e também há um estímulo à realização de procedimentos que não são necessários.
Outro ponto muito importante envolve a atenção à saúde, de maneira completa. Como a preocupação principal envolve os recursos e os custos gerais, há maiores chances de o cuidado não ser completamente efetivo para cada situação.
Em termos de evolução quanto à remuneração, o principal modelo é o pagamento por performance. Atualmente, ele é considerado o ápice da governança clínica, justamente porque permite que os profissionais e as instituições tenham uma remuneração que depende da qualidade da assistência prestada.
Para isso, é comum utilizar métricas e indicadores, como a redução do tempo médio de internação, a qualidade de saúde oferecida ao paciente e a avaliação geral de toda a atenção oferecida.
Antes de conhecer esse modelo de remuneração a fundo é preciso diferenciar esses três termos. A performance é o mesmo que desempenho e corresponde à capacidade de entrega de resultados previstos e acordados entre as partes.
Já o mérito está relacionado à execução de tarefas, dentro de certos protocolos e, principalmente, de acordo com o planejamento definido. Então, envolve o alinhamento e a conformidade com os processos esperados.
O valor em saúde é analisado coletivamente e envolve, também, aspectos como a experiência do paciente. Ao mesmo tempo, é preciso considerar os desfechos desejáveis e o uso racional de recursos, o que conduz à sustentabilidade do sistema de saúde.
Sendo assim, esses três fatores costumam estar interligados em um atendimento de alta qualidade, que atende à sua proposta e que também tem um bom desempenho financeiro.
No pagamento por mérito, considera-se a forma de agir dos profissionais envolvidos. A adesão a protocolos, o volume de atendimento e outros indicadores de desempenho podem ser considerados.
Para que a medição seja consistente, é comum utilizar indicadores relevantes, como o uso eficiente dos leitos disponíveis, a redução de internações que poderiam ser evitadas ou de readmissões que poderiam não ocorrer. É bastante comum que cada tarefa ou atividade do planejamento esteja associada a um indicador que pode ser considerado para medir o que tem sido atingido.
Já a remuneração com base nos valores em saúde exige uma medição completa do valor do sistema. Para tanto, há uma avaliação de características relevantes, como a segurança da assistência, o acesso, o tratamento com equidade, a eficiência e a eficácia, por exemplo.
Também considera-se qual é o foco e o nível de centralização do paciente. Colocar as pessoas no ponto central e orientar todas as ações e cuidados nesse sentido pode entregar resultados melhores. Como consequência, a remuneração também é favorecida.
Já a medição de performance pode ser feita de maneira mais direta, como a capacidade de atendimento de pacientes, os recursos usados e os valores economizados do sistema, por exemplo.
Por seus impactos, o pagamento por performance, mérito e valor é especialmente vantajoso. Primeiramente, ele coloca o cuidado com o paciente no centro do debate, com uma preocupação que considere a identificação diagnóstica, a atenção específica e a plena recuperação.
Além disso, há o foco ematuar de maneira preventiva, proativa, participativa e personalizada, na chamada gestão de risco 4P. Então, é possível evitar desperdícios, sem desconsiderar tudo o que é necessário para prestar uma boa assistência.
Também é um modelo justo de compensação, o que ajuda a evitar a crescente dos custos para operadoras e que levam a repasses diretos para os clientes da saúde suplementar.
Sendo assim, o pagamento não está atrelado apenas a um fator, como o serviço realizado e o seu preço. Com a adoção de pagamento por performance, mérito e valor, é possível fazer uma análise completa, que realmente estimula a qualidade do sistema de saúde.
No entanto, é necessário considerar os desafios. O modelo não tem desvantagens quanto ao mau funcionamento, mas exige uma estrutura que contemple o seu desempenho. Portanto, é preciso dispor de dados confiáveis, avaliações precisas e atualizações em tempo real. A adoção de tecnologia e uma boa estruturação do processo são pontos essenciais.
O pagamento por performance, mérito e valor vem se consolidando como uma realidade, principalmente, pelos pontos positivos que oferece. Com a adoção de recursos para uma boa gestão hospitalar de alta qualidade, é possível reduzir a sinistralidade e melhorar a experiência do paciente, ao mesmo tempo. Nesse caso, uma metodologia consolidada pode ajudar: a plataforma Valor em Saúde, powered by DRG Brasil.
Já que falamos sobre esse modelo, aproveite para se aprofundar no funcionamento do fee-for-service e como deve ocorrer o acréscimo de valor à prestação de atendimento à saúde.
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