Modelo Assistencial

Entenda como os profissionais de auditoria hospitalar podem atuar para entregar mais valor em saúde ao paciente

DRG Brasil
Postado em 23 de novembro de 2021 - Atualizado em 28 de setembro de 2023

Para entregar ainda mais valor em saúde aos pacientes, é importante entender como a auditoria hospitalar é realizada. Ela pode ser executada em caráter obrigatório, de forma eletiva ou por programas externos de qualidade, por meio de normas e resoluções de entidades reguladoras.

Neste artigo, vamos explicar o funcionamento desse processo, os principais tipos de auditoria hospitalar, importância dessa avaliação e seus benefícios. Além disso, pontuamos o papel do auditor nesse contexto e como o hospital pode se preparar para o processo de auditoria. Boa leitura!

A auditoria hospitalar na prática

A equipe de auditores é composta por profissionais externos e/ou internos. Independentemente do contexto, a análise é feita de maneira objetiva e imparcial, visando a realização de um raio-X da instituição.

Para isso, a auditoria utiliza checklists de indicadores adequados a cada etapa, contemplando dados coletados junto a pacientes e profissionais. Todas as informações levantadas e analisadas servem como um diagnóstico sobre os aspectos que exigem mais atenção ou as ações que devem ser executadas.

Os principais tipos de auditoria hospitalar

Dependendo dos objetivos e do processo a ser analisado, é possível optar por algumas modalidades. A seguir, conheça os principais tipos de auditoria em saúde!

Preventiva

Utilizada para analisar os procedimentos antes de colocá-los em prática, serve como um teste. Normalmente é realizada por médicos que repassam todas as etapas associadas a um determinado processo, como liberação de procedimentos ou guias de convênios. Em seguida, é realizada uma análise para identificar se elas são realmente viáveis e se atendem às necessidades da instituição.

Operacional

Devido à sua amplitude de atuação, a auditoria operacional é dividida em duas subcategorias: a concorrente e a de contas hospitalares. É importante compreender a diferença entre as duas.

Auditoria Concorrente

Trabalha diretamente nas rotinas operacionais da assistência. Assim, o auditor tem acesso direto às atividades da equipe para verificar a qualidade da assistência prestada e avaliar se atende aos padrões estabelecidos pela instituição. Para isso, podem ser considerados aspectos relacionados ao paciente, como:

  • prontuário de atendimento;
  • avaliação de performance da equipe médica;
  • questionários aplicados aos pacientes.

O auditor ainda pode sugerir outros tipos de procedimentos a serem aplicados a um paciente, desde que o médico concorde. É importante observar que, desde 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) considera a auditoria concorrente como um pré-requisito para obter a acreditação de operadoras de saúde.

Auditoria de contas hospitalares

É efetuada após a alta do paciente e antes do envio da conta para a operadora de saúde. Nessa auditoria, o objetivo é identificar a existência de alguma inconformidade que poderia gerar eventual glosa. Para isso, é feita uma retrospectiva que envolve exames, diagnósticos, tratamentos, taxas e materiais utilizados no atendimento ao paciente.

Analítica

Essa é a modalidade mais completa, pois se fundamenta em todos os dados disponíveis para realizar as avaliações, tais como:

Assim, os pareceres preventivos e operacionais são utilizados para que os gestores possam calcular os riscos, descobrir as oportunidades para o negócio, pensar em soluções, tomar decisões e otimizar os processos.

Os indicadores de qualidade avaliados

O resultado de uma auditoria hospitalar eficiente permite traçar um plano de ação para correções com foco na redução de desperdícios, retrabalho e morosidade nos processos.

Nesse sentido, é essencial se fundamentar em indicadores hospitalares coerentes, como os 7 pilares da qualidade em saúde idealizados pelo médico libanês Avedis Donabedian (1980):

eficiência — garantia do melhor tratamento ao paciente, com menor quantidade de recursos possível;

efetividade — capacidade de efetivar as melhorias necessárias, impactando positivamente todo o ambiente hospitalar;

eficácia — atendimento das condições ideais para o tratamento de um paciente, com melhores estruturas físicas, equipamentos e serviços prestados;

otimização — melhor aplicação dos recursos disponíveis, buscando a excelência no tratamento;

aceitabilidade — aceitação do paciente e seus familiares em relação aos cuidados recebidos;

legitimidade — imagem que a sociedade tem a respeito da organização;

equidade — distribuição justa e adequada dos benefícios entre os pacientes, com imparcialidade no tratamento, sem julgamentos.

médica usando o computador para realizar a auditoria hospitalar

A importância da auditoria

A auditoria hospitalar é um processo alimentado por informações concretas com o intuito de otimizar a gestão. Nesse sentido, são avaliadas métricas importantes para identificação das intervenções necessárias na instituição, garantindo a aplicação de melhorias constantes.

Em relação à auditoria em operadoras de saúde, de maneira geral, podemos afirmar que é um meio de evitar as indesejadas glosas (interrupção, por parte do plano de saúde, do pagamento de serviços contratados) e conseguir a acreditação pela ANS. Além disso, é uma oportunidade de identificar gargalos e estabelecer prioridades.

Dessa maneira, tanto da perspectiva dos prestadores quanto das fontes pagadoras, a auditoria proporciona diversos benefícios, como:

  • agrega mais valor em saúde;
  • ajuda a evitar desperdícios;
  • aumenta a lucratividade;
  • identifica e corrige as falhas nas atividades e processos;
  • incentiva a participação dos colaboradores nas melhorias;
  • otimiza a experiência do paciente;
  • possibilita a avaliação dos serviços prestados;
  • proporciona um crescimento financeiro sustentável.

O papel do profissional de auditoria

O papel do auditor é ajudar e orientar cada membro da instituição no desenvolvimento de suas funções, com análises, comentários e recomendações pertinentes. Para que esse trabalho seja o mais eficiente possível, é necessário que ele tenha independência e objetividade, bem como o respaldo de todo o corpo clínico, que deve estar preparado para entender a relevância das ações.

A seguir, indicamos algumas ações que podem otimizar o processo de auditoria.

Definir o objetivo

Em geral, o foco da auditoria deve ser identificar as práticas clínicas inconsistentes ou que necessitam de melhorias. Dessa forma, o objetivo deve ser:

  • específico;
  • mensurável, com base nos dados disponíveis nos registros;
  • relevante, para a eficácia do hospital e dos cuidados com os seus pacientes.

Estabelecer os critérios de medição

Determine os critérios de medição e identifique os fatores utilizados para constatar se eles serão ou não atendidos. Nessa etapa, uma revisão da literatura pode ajudar a agilizar o processo, já que o uso de métodos comprovadoselimina a necessidade de desenvolver novos padrões de métricas. Assim, também é possível ter referências para comparação.

Utilizar a tecnologia a seu favor

A metodologia DRG, por exemplo, pode contribuir com o processo por meio de informações qualificadas. Isso acontece porque a tecnologia possibilita a identificação de potenciais oportunidades para entrega de valor em sistemas de saúde, facilitando a implantação das ações necessárias.

Determinar quais dados revisar

Para a escolha dos dados que devem fazer parte da auditoria, é necessário especificar a população de pacientes. Considere idade, sexo, estado clínico e regime de tratamento, garantindo que todos os envolvidos entendam exatamente o que determina se um indivíduo deve ser ou não incluído.

Delimitar o tamanho da amostra

Em geral, envolver e analisar uma amostragem total é inviável. Portanto, determine uma abordagem de dados exequível, por exemplo, amostras de 10% para revisão.

Coletar os dados

Faça uma coordenação e defina data e hora para a realização da coleta de dados. Para isso, é preciso contar com a ajuda dos responsáveis pelos registros médicos, a fim de garantir a conformidade.

Fazer um resumo dos resultados

É preciso refletir sobre quais descobertas serão utilizadas e resumir os dados de maneira coesa.

Analisar os dados e implementar as mudanças apropriadas

Revise os levantamentos e identifique as oportunidades de melhoria, realizando planos de ações corretivas e adicionando-as ao protocolo padrão.

Lembre-se da centralidade no paciente: as ações devem sempre objetivar a prestação do cuidado certo, para a pessoa certa, no tempo certo, com o custo adequado e os melhores desfechos. Esta é a saúde baseada em valor!

A preparação do hospital para o processo de auditoria

O hospital pode se preparar para a auditoria adotando os seguintes passos:

  1. conhecer os critérios a serem avaliados — compreensão dos pontos essenciais que serão analisados e parâmetros utilizados;
  2. mapear e padronizar os processos internos — entendimento de como se relacionam, quais impactos causam e resultados esperados;
  3. treinar os colaboradores — alinhamentos para que todos estejam prontos para as mudanças necessárias e conheçam os padrões e as exigências.

Conforme você pôde perceber, os profissionais de auditoria hospitalar podem proporcionar melhorias nos processos internos e implementar uma cultura de gestão da qualidade em saúde. Para isso, é importante contar com bons parceiros e tecnologia especializada.

E então, o que achou deste conteúdo? Aproveite para saber mais sobre a experiência do paciente e veja como é possível entregar mais valor em saúde!


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