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O que são terminologias clínicas e como interpretar a CID

DRG Brasil
Postado em 28 de janeiro de 2021 - Atualizado em 10 de março de 2021

Tanto para o gestor de saúde e o médico quanto para o paciente, a adoção de padrões, terminologias e classificações é de suma importância. Entenda as razões

Representar o conhecimento médico não é uma tarefa fácil, devido à complexidade do uso da linguagem. Sua riqueza, a ambiguidade, a dependência do contexto, o uso de acrônimos, a sinonímia (vocábulos diferentes com o mesmo significado), a polissemia (um vocábulo com significados diferentes) e o uso de abreviaturas tornam necessária a utilização de um vocabulário controlado.

Mas o que são vocabulários controlados? São as listas pré-aprovadas de vocábulos de uma determinada área. A utilização desse vocabulário em sistemas de gestão informatizados permite a reutilização e o intercâmbio de informações.

Antes de continuarmos, conheça algumas definições importantes:

  • Linguagem Natural: É o modo pelo qual as pessoas geralmente de expressam e, portanto, é um vocabulário não-controlado.
  • Terminologia: É um conjunto finito de vocábulos de uma certa área.
  • Nomenclatura: Conjunto de vocábulos de uma área específica que foi aprovado por uma organização científica, detalhando seu escopo.
  • Classificações: Sistema organizado de conceitos que pertencem a uma área com princípios de ordem implícita ou explícita. Os conceitos são organizados em categorias. Exemplo: CID-10.
  • Agrupamentos: Agrupam itens contidos nas classificações. Exemplo: DRG (Grupos de Diagnósticos Relacionados).
  • Ontologias: Representam o conhecimento de uma área por meio dos conceitos e suas relações.

Os diferentes tipos de sistemas terminológicos e o que significam

A chamada terminologia de interface é o conjunto de vocábulos que se apresenta ao usuário para que insira informações no sistema. É a ferramenta terminológica que permite a interação usuário-terminologia, também chamada de terminologia coloquial ou de entrada. A terminologia de interface se adapta ao vocabulário do usuário usando sinonímias, que são palavras corriqueiras e frases comuns.

Para representar detalhadamente os dados em um sistema de computador utiliza-se a terminologia de referência. Geralmente é empregada uma nomenclatura baseada em conceitos, como, por exemplo, SNOMED CT e CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem).

Já a terminologia de saída representa as classificações utilizadas para a análise das informações. Também conhecida como terminologia administrativa ou de agregação, como as classificações semelhantes à CID-10.

Compartilhando informações: a interoperabilidade e padrões terminológicos

Na área da saúde, o termo "interoperabilidade" refere-se à capacidade de um sistema de compartilhar informações com outros sistemas que, ao receber essas informações, pode utilizá-las. Em outras palavras, permite a comunicação e a troca de informações de modo eficaz entre dois ou mais sistemas.

Alcançar a interoperabilidade proporciona benefícios em diferentes níveis, tanto para o gestor de saúde e para o médico quanto para o paciente.

Imagine situações possíveis de um paciente em que haja mudança de centro de atendimento, de cidade ou transferência do paciente para um centro de maior complexidade. A possibilidade de que seus registros médicos sejam consultados por meio de uma comunicação eficaz traz vários benefícios, não apenas para a qualidade do atendimento ao paciente, mas também impedindo a repetição de análises e evitando custos desnecessários. A situação oposta, em que há falta de acesso a informações cruciais de um paciente pode acarretar erros graves.

Por essas razões, é de enorme importância a adoção de padrões, que têm como objetivo criar critérios unificados que permitam a interoperabilidade.

Existem três classificações de interoperabilidade:

- Interoperabilidade fundamental: refere-se à possibilidade de compartilhamento de dados entre dois sistemas, na qual o receptor não requer a capacidade de interpretar os dados.

- Interoperabilidade estrutural: refere-se à estrutura ou formato do compartilhamento de dados entre os sistemas; nesse caso o receptor é capaz de interpretar a sintaxe dos dados compartilhados.

- Interoperabilidade semântica: refere-se ao compartilhamento do significado da informação; logo, a utilização de padrões é um requisito para falar a mesma língua

Padrões terminológicos e médicos para interpretação da informação

Documentos de consenso sobre sintomas, diagnósticos e tratamentos que permitem a interpretação da informação, sem levar em conta o contexto, são conhecidos como padrões terminológicos.

Na terminologia clínica existem dois tipos de padrões: terminologias e classificações. Um exemplo de terminologia é o SNOMED CT e exemplos de classificações são CID-10, LOINC, CIAP, NANDA, NOC e NIC. Esses padrões também podem ser categorizados em padrões médicos, de laboratório, de enfermagem e farmacológicos.

A terminologia partir da qual muitas tecnologias de gestão de hospitais e sistemas de saúde são desenvolvidas, como a plataforma de valor em saúde DRG Brasil, é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, em sua décima edição.

A CID-10, publicada pela OMS (Organização Mundial da Saúde) pela primeira vez em 1948, é um exemplo de padrão médico. Ela é destinada ao armazenamento, recuperação, análise e comparação dos dados de morbidade e mortalidade.

Como interpretar a CID-10

O processo de manutenção da classificação é realizado pela OMS, sendo publicadas atualizações menores anuais e atualizações maiores a cada 3 anos. Sua estrutura é dividida em 21 capítulos e possui um código alfanumérico no qual identifica-se uma letra na primeira posição e um ponto precede a quarta posição. Exemplo: E22.0 (Acromegalia e gigantismo hipofisário).

A CID-10 MC (CID-10 Modificação Clínica) foi desenvolvida pelos Estados Unidos para substituir a CID-9 MC e representa uma melhoria significativa, pois expande códigos, conjuga códigos com sintomas e inclui lateralidade. É publicada em três volumes: o primeiro contém uma classificação organizada por dispositivo, o segundo é o manual do usuário e o terceiro inclui um índice alfabético que auxilia o usuário na escolha do código correto.

A CID-10 PCS é um sistema de classificação procedimentos que possui uma estrutura alfanumérica de 7 caracteres. Os procedimentos são divididos em seções, como: médico-cirúrgica, obstétrica, imagem etc. O primeiro caractere especifica a seção.

Na décima primeira versão da CID, cada entidade terá definições, descrições ou orientações sobre qual é o significado da entidade em vocábulos legíveis para orientar os usuários. Este é um avanço sobre a CID-10. A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou a CID-11 no dia 18 de junho de 2018, que consiste em uma pré-visualização e permitirá aos países planejar seu uso, preparar traduções e treinar profissionais de saúde, para entrar em vigor de fato no dia 1º de janeiro de 2022.


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