Modelo Remuneratório

Operadoras de plano de saúde e hospitais: entenda como otimizar esse relacionamento

DRG Brasil
Postado em 17 de fevereiro de 2021 - Atualizado em 13 de maio de 2024

Operadoras de plano de saúde são agentes fundamentais na entrega de serviços de saúde, já que são responsáveis pela conexão entre paciente e hospital. Diante disso, é essencial prezar por uma boa relação entre cada parte do sistema. No entanto, a realidade no Brasil nos mostra uma face diferente.

Um reflexo disso podemos ver nos inúmeros processos judiciais, que a cada ano se acumulam em tribunais. A história, muitas vezes, é parecida: o paciente se interna e realiza um procedimento complexo de urgência, a operadora de plano de saúde recebe a conta do hospital, mas se recusa a cobrir...

Quer saber mais sobre esse cenário e como é possível transformá-lo? Continue a leitura!

Como é a relação entre operadoras de plano de saúde e hospitais?

As operadoras argumentam frequentemente sobre a falta de transparência, excesso de procedimentos, documentação incompleta, enquanto os hospitais, por outro lado, não querem ficar no prejuízo. A conta fica para o beneficiário, com aumentos e reajustes constantes nas mensalidades. E é preciso entender as dores de cada lado.

Operadoras de planos de saúde

As operadoras sofrem com:

  • sinistralidade crescente a cada ano, acima da inflação;
  • o modelo fee-for-service, que estimula o uso fútil de recursos e não estimula a qualidade e a eficiência;
  • a forma atual de controle da sinistralidade por auditoria, que não consegue conter a escalada de custos, é oneroso e piora a experiência de médicos, hospitais e pacientes pela elevada burocracia;
  • o nível de competitividade do mercado (o benefício saúde já é um dos maiores custos da folha de pagamento);
  • parâmetros de mensuração da qualidade não objetivos, baseado em opinião, imagem e experiência do cliente;
  • custos assistenciais hospitalares imprevisíveis.

Hospitais

Já os hospitais também enfrentam muitas dificuldades. Entre elas:

  • o preço pago pelas diárias não cobrem os custos do hospitalares, e as margens de lucro são cada dia menores;
  • as operadoras impedem o avanço tecnológico que melhoraria a assistência;
  • o hospital é penalizado economicamente se tiver bons desempenhos assistenciais, porque quanto melhor a assistência, menor a receita;
  • auditorias que se baseiam em metas de corte de custos da operadora, e não no que de fato ocorreu;
  • trabalhadores da assistência precisam dedicar um tempo grande gerando registros para faturar ao invés de focar totalmente no cuidado ao paciente;
  • parâmetros de mensuração da qualidade não objetivos, baseado em opinião, imagem e experiência do cliente.

Essa falta de transparência, de previsibilidade e de confiança gera uma relação conflituosa entre operadora e hospital, e ainda destes com os médicos. Ou seja, o modelo atual de relacionamento, o fee-for-service, é uma relação de soma zero: quanto menor o valor entregue ao paciente (resultados assistenciais e eficiência) maior o lucro. É ruim para todo mundo.

Investir na melhoria desse relacionamento ocasiona redução de desperdícios, melhoria nos níveis de saúde e satisfação de todos os lados. Estes são os ganhos do cuidado baseado em valor (ou value-based healthcare - VBHC). A seguir, listamos algumas sugestões!

5 formas de otimizar a relação entre operadoras de planos de saúde e hospitais 

Algumas práticas existentes no modelo assistencial acarretam dificuldades no relacionamento. Por isso, sugerimos 5 formas de otimizar isso!

1. Tendo foco no paciente

médica de mãos dadas com paciente, mostrando a importância de a operadora de plano de saúde ter foco no paciente

No mundo das vendas, fala-se muito na experiência do cliente, mas é necessário trazer o conceito também para dentro dos serviços de saúde e falar em experiência do paciente. Ela representa as sensações experimentadas por ele em todos os contatos com aqueles que tentaram lidar com seu problema. Isso envolve o agendamento de exames, a espera pela autorização do plano de saúde, o tratamento recebido no hospital, a qualidade dos serviços, a entrega de resultados.

O que acontece, hoje, é que cada lado, operadoras e hospitais, têm seus próprios objetivos. Por isso, mudar o foco principal e centralizar no paciente é uma boa forma de melhorar a relação. 

Isso pode exigir treinamento do corpo clínico e ampliação do modelo de atenção primária. Também, é importante criar métricas e indicadores que contribuam nas medições. Por fim, vale realizar pesquisas de satisfação, para entender o que o paciente deseja e como enxerga os serviços recebidos.

2. Fazendo uso consciente de procedimentos

Excessos de procedimentos médicos são grandes responsáveis pelos desperdícios, que muitas vezes, são realizados sem a consciência necessária. O fato de alguns modelos remuneratórios focarem na quantidade de procedimentos, em vez de na entrega de um desfecho de qualidade, é outro ponto impactante.  

Para mudar, é fundamental investir em uma forma de controle inteligente de procedimentos, priorizando a transparência nas relações comerciais entre hospitais e operadoras de saúde. Com isso, todos saem ganhando: as operadoras reduzem custos, e os hospitais conseguem aumentar sua eficiência assistencial, por exemplo. 

Outro ponto interessante é a mudança no sistema remuneratório, que hoje é, majoritariamente, o fee for service. A remuneração por desempenho contribui para a preocupação em entregar serviços com mais valor.

3. Investindo no uso de tecnologias

O apoio de tecnologias é mais um modo de otimizar a relação entre operadora de saúde e hospital. É preciso abraçar a inovação, deixando-a que faça parte do planejamento e da gestão, para a entrega de saúde baseada em valor.

A automação facilita a realização de tarefas operacionais, desafogando atividades burocráticas e liberando a mão de obra qualificada para a governança clínica. Um software as a service, SaaS, por exemplo, mantém servidores e arquivos em nuvem. Já a inteligência artificial é capaz de permitir a tomada de decisões mais acertadas, fazendo a gestão de riscos de forma preventiva, personalizada e participativa.

Como consequência, há a oferta de melhor tratamento ao paciente, já que tende a realizar procedimentos e exames com mais rapidez. Também, há redução de falhas de comunicação entre planos de saúde e hospitais, já que contam com tarefas automatizadas e dados mais transparentes. 

Sistemas informatizados inteligentes facilitam a gestão de recursos, como o controle de permanência hospitalar e a redução de internações ou readmissões evitáveis.

4. Utilizando o princípio de valor em saúde

Valor em saúde é o resultado obtido pela qualidade da assistência (com resultados que realmente importam para o paciente), dividida pelo custo da assistência. Para medir o valor entregue à sociedade, o hospital ou operadora deve realizar a análise de diversas informações em saúde, que podem ser obtidas por meio de uma plataforma própria para isso.

O princípio da saúde baseada em valor também tem relação com a equidade na saúde, conceito criado por Margaret Whitehead, fundadora do centro colaborador da OMS, o qual se relaciona com a justiça e a distribuição igualitária.

Praticar a equidade em saúde significa prestar atendimento com base na classificação de risco de cada um, levando em consideração as diferenças nas condições de vida e necessidades de grupos específicos, atuando para reduzir o impacto, na assistência à saúde, dos determinantes sociais aos quais os indivíduos estão submetidos. Assim, é preciso gerir recursos, otimizando-os e distribuindo-os para diferentes grupos, enquanto se equilibra as dificuldades.

Com a aplicação desse princípio, também mudamos a cultura assistencial por parte do hospital, aumentando o engajamento da alta direção.  Além disso, fica mais fácil estabelecer indicadores, podendo otimizar algumas previsões, como a de alta segura.

5. Promovendo a redução da sinistralidade de planos de saúde

A sinistralidade se constitui na relação entre custo e receita com o plano de saúde. Nessa equação, cada vez que o beneficiário utiliza o plano de saúde, um sinistro é gerado.  Dependendo da frequência e dos procedimentos, o custo se eleva.

Uma prática importante para otimizar esse valor é conhecer bem o paciente, seu perfil e suas principais demandas. A partir dessas informações, fica mais fácil realizar análises, agir antecipadamente e incentivar exames preventivos. Somado a isso, a gestão de recursos críticos também ajuda a diminuir a sinistralidade.

Com plataformas especializadas, é possível controlar todos esses dados em tempo real, avaliar índices e evitar fraudes. Dessa forma, é possível contar com a redução do ticket médio dos serviços.

O que a COVID-19 mostrou às operadoras de planos de saúde e aos hospitais?

A pandemia tem influenciado o nível de qualidade na prestação de serviços por parte das operadoras e hospitais. Só entre março e junho de 2020, foram cerca de 4,7 mil reclamações referentes a exames. 

Diante disso, nota-se a urgência de uma melhor gestão nos serviços oferecidos, problema que pode ser resolvido a partir da adoção de tecnologias otimizadas, que ajudem a analisar e monitorar dados e informações, de forma colaborativa, colocando o paciente no centro das entregas.

Sendo assim, o modelo atual de assistência que não tem foco na entrega de valor em saúde influencia negativamente no relacionamento entre as operadoras de plano de saúde e os hospitais. Além de ambos sofrerem o impacto dessas consequências, o próprio paciente também é afetado. Isso só mudará quando houver uma transformação na forma de pensar e de gerir os serviços e resultados no setor de saúde.

Gostou do post e deseja entender mais sobre os problemas da relação entre operadoras de plano de saúde e hospitais? Então, agora conheça as 4 leis da transformação do sistema de saúde brasileiro!


Créditos/Imagens

Posts Relacionados

Tempo de espera do paciente: como diminuir

Modelo Assistencial
23 de maio de 2024
leia agora

Autorização prévia: critérios que as operadoras de planos de saúde devem utilizar

Modelo Remuneratório
23 de maio de 2024
leia agora

50% das operadoras com nota máxima no IDSS utilizam a plataforma Valor Saúde Brasil by DRG Brasil + Inteligência Artificial

Modelo Assistencial
26 de abril de 2024
leia agora
QMS Certification

Creative Commons

Direitos autorais: CC BY-NC-SA
Permite o compartilhamento e a criação de obras derivadas. Proíbe a edição e o uso comercial. É obrigatória a citação do autor da obra original.


(31) 3241-6520 | grupoiagsaude@grupoiagsaude.com.br

Creative Commons

Direitos autorais: CC BY-NC-SA
Permite o compartilhamento e a criação de obras derivadas. Proíbe a edição e o uso comercial. É obrigatória a citação do autor da obra original.

Os Termos de Uso e a Política de Privacidade deste site foram atualizados em 05 de abril de 2021. Acesse:
© ‎Grupo IAG Saúde® e DRG Brasil ® - Todos os direitos são reservados.
Logo Ingage Digital