Como o pagamento baseado em valor ajuda a evitar glosas na saúde suplementar?

Para entender as glosas, precisamos explicar brevemente como é a jornada do paciente em um sistema de saúde suplementar. Na maioria dos casos, quando o paciente está com um quadro agudo, ele procura um hospital conveniado e consome os serviços.

Após o seu atendimento, é gerada uma conta hospitalar, que geralmente apresenta os diversos itens utilizados durante o atendimento, como: insumos, medicamentos, equipamentos, serviços, entre outros. Essa conta será encaminhada para a operadora do plano de saúde, a qual deverá fazer o repasse ao hospital.

Quando algum item presente na conta não é pago, dizemos que ocorreu uma glosa. Essa ocorrência pode ser caracterizada também pela falta ou preenchimento incorreto das guias de autorizações das operadoras, por exemplo.

Para trazer mais sustentabilidade e redução de custos para o sistema de saúde brasileiro, a redução das glosas é importante. Para isso, os serviços podem utilizar o pagamento baseado em valor e outras estratégias modernas de gestão em saúde. Quer entender melhor o tema? Acompanhe!

O contrato entre operadoras e prestadores de serviços

Pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o contrato entre as operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço deve ser sempre formal e escrito. Nele, deverão constar todas as obrigações e responsabilidades mútuas entre as partes, — sempre de forma bem transparente e sem cláusulas lesivas ao usuário. 

A ausência de contrato formalizado por escrito é uma infração às regras da Resolução Normativa RN nº 124/2006 da ANS. Portanto, é passível de punição pela Agência. Dentro do contrato, é imprescindível acrescentar cláusulas a respeito das glosas e dos procedimentos de saneamento que deverão ser realizados caso elas ocorram.

Outro ponto fundamental da relação entre prestadores e operadoras é o Fator de Qualidade, que é o índice de reajuste anual nos contratos entre essas duas partes. Ele incide sobre a inflação e é aplicado quando:

• “há previsão de livre negociação entre as partes, como única forma de reajuste; e
• não há acordo após a negociação, nos primeiros noventa dias do ano”.

De acordo com as regras atuais, o FQ é escalonado em 4 níveis de acordo com os critérios da Resolução Normativa nº 364/2014:

• Nível A — 115%. Para isso, os hospitais precisam alcançar o Certificação de Acreditação (Nível Máximo), ter um Núcleo de Segurança do Paciente cadastrado na ANVISA e ter, ao menos, 75% das guias enviadas no formato eletrônico TISS ;
• Nível B — 110%. É muito semelhante ao anterior, mas, em vez da Acreditação, o hospital pode apresentar uma certificação que abranja todo o escopo assistencial;
• Nível C — 105%. A certificação e a acreditação são substituídas pela participação em um projeto de indução de qualidade da DIDES/ANS;
• Demais casos — 100%.

O controle das glosas é muito importante, pois está incluso indiretamente nos critérios de gestão de qualidade necessários aos hospitais.

As glosas hospitalares na saúde

As glosas são identificadas durante a análise das contas hospitalares por um auditor da operadora de saúde. Isso pode acontecer durante auditorias internas por um médico ou enfermeiro da própria instituição, que não aprovam um determinado item.

Nessa auditoria, é verificado se os pagamentos seguiram as cláusulas contratuais e outros instrumentos firmados entre a operadora e a prestadora de serviços. Caso o auditor declare a não-conformidade contratual em algum item da conta, a glosa é realizada. Consequentemente, o pagamento fica retido.

No nosso post sobre auditoria em saúde, você pode conferir a jornada do usuário pela perspectiva das operadoras:

• portal de autorização;
• central de regulação;
• auditoria concorrente;
• auditoria retrospectiva;
• processamento das contas médicas;
• liberação para pagamento.

Entender o papel das glosas nas transações entre prestadoras e operadoras permite que você saiba por que elas ocorrem e como ser mais assertivo em sua prevenção.

As glosas geralmente abrangem itens individuais das contas hospitalares, como:

• procedimentos;
• equipamentos;
• medicamentos;
• honorários;
• diárias;
• transportes, entre outros.

O saneamento das glosas é uma medida fundamental para a sustentabilidade dos hospitais que atendem aos planos de saúde. Existem três tipos delas:

• Glosa administrativa — acontece devido a um erro administrativo, como a inclusão de equipamentos não autorizados pelo plano e não somente pelo não pagamento dos recursos utilizados, mas, também, devido a falhas de anotações sobre o que, de fato, o paciente usou durante a sua estadia na instituição de saúde.
• Glosa técnica — o serviço prestado ao paciente ocorreu em não-conformidade com um protocolo clínico/técnico pré-estabelecido com a operadora;
• Glosa linear — não há justificativa técnica adequada para a inclusão de um item na conta.

Contestação das glosas: prazos e procedimentos

Os prazos de contestação da glosa podem ser acordados em contrato desde que tenham completa paridade. Portanto, se a prestadora tem direito a 30 dias para formalizar a reclamação da glosa, a operadora terá 30 dias para oferecer sua resposta. Contudo, o mais comum é a adoção de um prazo de 10 dias.

Pelas normas da ANS e pelos critérios do Fator de Qualidade do órgão, o recurso para as glosas e as respostas devem ocorrer preferencialmente por meio eletrônico. Idealmente, os documentos transmitidos no processo devem estar dentro do Padrão TISS.

A necessidade de automação na governança clínica

A gestão de pagamentos de glosas é uma das partes mais importantes nas operações entre hospitais e operadoras. Em outras palavras, ambos têm a responsabilidade de verificar o cumprimento das regras contratuais e regulamentares. A automatização e a inteligência artificial podem trazer bastante agilidade a esse processo, além de reduzir os custos e falhas assistenciais, por exemplo.

Para isso, é preciso um software que garanta a interoperalidade entre os sistemas das prestadoras com os das operadoras dos planos de saúde. Assim, cada evento relevante de pagamento pode gerar uma comunicação instantânea, reduzindo a latência entre a geração das contas e a auditoria delas.

A inteligência artificial pode oferecer um relatório de dados simplificado e objetivo para o auditor fazer escolhas mais assertivas e evitar o uso de recursos desnecessários.

Além disso, a comunicação mais ágil faz com que o tempo entre a requisição e o pagamento seja reduzido. Ao mesmo tempo, os custos operacionais também encolhem, pois a dependência de mão de obra manual é menor. Então, o tempo do auditor é aproveitado com a máxima produtividade para a complexa etapa de análise de contas.

Com soluções de governança clínica, como a plataforma Valor Saúde Brasil, é possível transformar as cláusulas contratuais e acordos em protocolos clínicos de cuidado baseados em evidências — dessa forma, facilitando as auditorias e colaborando para o equilíbrio financeiro não só de operadoras, mas, também, de hospitais.

Isso acontece com a adesão de novos modelos de pagamentos para os médicos — mais robustos e baseados em todas as trocas entre usuário-operadora-instituição de saúde —, sendo possível basear a remuneração na adesão e cumprimento dos protocolos clínicos, conhecido, também, como remuneração baseada em valor . Assim, evitam-se as glosas técnicas geradas por decisões médicas que não seguem as diretrizes institucionais.

Por meio de soluções de Analytics e de Big/Small Data e painéis de dados, os gestores podem acompanhar a evolução das glosas ao longo do tempo. Em vez de adotar medidas reativas para preveni-las, podem ser tomadas ações preventivas para melhorar os processos internos do hospital.

Portanto, a tecnologia tem um enorme potencial para reduzir as glosas hospitalares por motivos administrativos, técnicos e lineares. Para ter esse benefício, é fundamental escolher uma plataforma que garanta a interoperabilidade e esteja equipada com as melhores ferramentas de inteligência artificial e análise de dados.

Quer conhecer outras tendências da saúde baseada em valor aplicada a novos modelos remuneratórios? Confira nosso post sobre economia compartilhada na área da saúde!

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